类风湿关节炎诊治新进展
主要内容
1.概述 2.RA的病因、发病机制及新发现 3.RA的临床表现及各项检查 4. 诊断标准 5.鉴别诊断 6.治疗及指南更新
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概述
1. RA是一种以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征的系统性炎症
性自身免疫性疾病。呈慢性进展性，滑膜炎症可导致软骨 破坏和骨质侵蚀，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧 失。 2.患病率为0.8%，女性约为男性的3倍，患病率随年龄增长 而增加。 3.家系研究表明RA具有遗传易感性。HLA-DR4是RA的主 要遗传风险因素。
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2、细胞因子 滑膜中T细胞（CD4＋T细胞）活化和巨噬细胞活化
（B细胞、树突细胞、血管内皮细胞均可作为APC），可 产生大量细胞因子，参于炎症反应。如：
TNF-α：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软 骨和骨，造成关节畸形。
IL-1、IL-6：引起全身症状，如低热、乏力，也是 造成CRP和ESR升高的主要因素。
6.肾损害 很少累及肾。 7.神经病变 脊髓受压（由颈椎骨突关节）、
腕管综合征（正中神经在腕关节处受压引 起）、多发性神经炎：小血管炎的缺血性 病变引起
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关节外表现
8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少
9.Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等
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RA的发病与哪些发病因素有关
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一项关于吸烟对RA的影响的研究表明： 吸烟合并类风湿关节炎患者抗CCP抗体及RF的阳性率高于 不吸烟合并类风湿关节炎患者,且与吸烟量呈正相关。 吸烟的类风湿关节炎患者较不吸烟的类风湿关节炎患者关
节肿胀数、压痛数、畸形数、DAS28评分、疾病总体评分 (VAS)及急性时相反应物(ESR/CRP)均高于对照组。
均受限
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关节外表现
1. 类风湿结节 提示RA病情活动
2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统。
3. 肺损害 • 肺间质病变 30% • 肺结节样改变 • 胸膜炎
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关节外表现
4.心脏损害 心包炎 5.胃肠道表现
上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药 物的损伤
2、血管炎：可发生在关节外的任何组织。它
累及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内 膜增生可导致管腔的狭窄或堵塞。
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病理
3、类风湿结节
是血管炎的一种表现，结节中心为
纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸
润，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大
量的淋巴细胞和浆细胞。
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10.干燥综合征（Sjögren’s syndrome, SS） 约30%～40%RA患者有继发性SS，表现
为干燥性角结膜炎和口干燥征。
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实验室检查及其他检查
血常规 ：活动期轻至中度贫血。 ESR 、CRP：观察疾病活动性和严重性的指
标。活动期血沉增快、CRP升高，缓解后下 降。 血清免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA 可升高， 血清补体水平多数正常或轻度升高
临床表现
前驱症状: 乏力、全身不适、低热、 体重下 降、食
欲下降、 偶有肌肉酸痛 起病缓慢、隐匿，少数急剧；呈慢性病程、
反复发作 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手
的对称性多关节炎
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关节表现
1、晨僵 常长达 1h 以上。 2、肿胀、疼痛与压痛 对称性、持续性，常见
腕、掌指关节、近端指间关节、足趾、踝、膝、肘、
3、细胞凋亡 滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续存在。
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病理
1、滑膜炎：基本病理改变
（1）急性期:渗出性和细胞侵润性，间质有水 肿和中性粒侵润； （2）慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突 起。绒毛又称血管翳有很强的破坏性，是造成 关节破坏的病理基础。它伸向关节腔或侵入到 软骨和软骨下的骨质。
肩等关节
3、关节畸形 最常见腕和肘关节强直、掌指关节
的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈” 样及钮孔花 样表现。
4、特殊关节受累：颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关
节也可受累，并伴活动受限; 髋关节受累少见。
5、关节功能障碍 重症患者关节呈纤维性或骨性强直，
并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能理
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自身抗体检查
1.RF
活动期阳性率达70%
数量(滴度)与RA活动性 和严重性成正比。
RF阳性也可见于多种结 缔组织F）
抗体
（2）抗角蛋白抗体 （AKA）
（3）抗聚角蛋白微丝蛋 白抗体（AFA）
（4）抗环瓜氨酸肽抗体 （抗CCP）
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补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有 血管炎者可出现低补体血症
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影像学检查
关节X线检查 — 关节病变的分期
I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变； Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
新近研究发现： 患者家族聚集性不受性别的影响，吸烟及超重与关节炎的
发生显著相关,对有吸烟史并且超重的人随访到27个月时, 关节炎的风险由28%增加至60%。中等量饮酒可减低RA的 患病风险，但在男性患者中,未发现饮酒与疾病活动性的 相关性。
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发病机制
1.发病机制示意图：
T细胞活化
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关节功能状态分级
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业
工作，但参与其他项目活动受限 Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某
种职业 工作或其他项目活动受限 Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力
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RF相关的自身抗体
名称 阳性率（%） 特异性（%）
RF 60～70
86
AKA 44～73
90
APF 48～66
92
AFA 47～69
93
anti-CCP 47～82 96
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其他免疫学检查
免疫复合物 (IC) 70％患者血清中出现各种类型的免疫复
合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者