根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第 17条规定： 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医
疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机 构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通 报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。
2. 针对医生违规的行为，相关部分应该如何处理。 （1）劳动保障行政部门要加强对定点医疗机构服务 的监督检查，
5.加强农村卫生服务网络建设，推进农村医疗卫生体制改革，促进农村 医疗卫生服务的能力和水平。
城镇居民基本医疗保险制度
为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的 目标，2007年7月国务院出台了《关于开展城镇居民基 本医疗保险试点的指导意见》，2007年在有条件的省份 选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，2009年 试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步 覆盖群体城镇非从业居民。
思路分析： 1.相关的法律政策： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 第二部分规定：
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴 费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为 本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费 率可作相应调整。 2.共同缴纳的优势： 实行基本医疗保险费由国家、用人单位和职工共同担负的 制度，可以扩大医疗保险的筹集渠道，可以增强职工自我 保障和节约医疗费用的意识，可以减轻国家和用人单位负 担。 3.结论：张小强不想交纳医疗保险费的想法是错误的。
案例分析
医疗保险制度相关的政策法规：
1998年12月《国务院关于建立城镇职工基 本医疗保险制度的决定》 1999年5月 《城镇职工基本医疗保险定点 医疗机构管理暂行办法》
案例分析1：
• 王磊，某公司职工。2004年8月，王磊 因患肺炎在定点医院住院，共花费医疗 费15824元。出院后，王磊到医疗保险 经办机构报销。经疗保险经办机构审核 后发现，王磊的主治医生有“搭车”开 药、滥用大型物理检查和重复检查的问 题。
视不同情况责令其限期改正或通报卫生行政部门给 予批评，或取消定点资格。 （2）对于有关医务人员，可根据情况取消医生的处 方权或者建议医疗机构对其给予在3年内不能晋级、 晋职的处分。 3.未来应进一步完善： 未来搞好社会医疗保险制度改革的工作，必须进步 一建立起医院、患者和社会保险经办机构相互间福、 相互制约的医疗管理机制。
• 医疗保险覆盖范围的大小，通常是衡量一个国 家或地区社会保障水平与社会发展的重要标志。
思考
一国医疗保险覆盖率的高低受哪些 因素的影响？
医疗保险基金的筹集
筹资渠道 筹资模式 缴费方式
*政府专门税收 *雇主与雇员缴费 *公共财政补贴 *利息与滞纳金
*现收现付制 *积累制 *混合制
*固定保险费金额 *与工资或收入挂钩 *按区域或职业缴费
问题：企业未及时办理社会 医疗保险，是否应该承担相 关的责任？
分析思路： 1.案例所涉及的相关规定： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 的规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体 企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、 社会团体、民办非企业单位及其职工．都要参加基本医疗 保险。 2.本案中，某公司是依法成立的中国企业法人，应依法参加 基本医疗保险，并按照国家有关定缴纳医疗保险费。 公司
以深圳为代表的“混合型”
三
大
改
以镇江、九江为代表的“统账结合型”
革
模
式
以海南省为代表的“双轨并行式”
在广泛试点的基础上，国务院于1998年12月颁布 了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》，标志着新的职工基本医疗保险制度的建立。
• 城镇职工基本医疗保险制度的内容：
坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求 基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制
由于未按规定缴纳基本医疗保险费，致使白丽丽患病时无 法享受基本医疗保险待遇，由此造成的损失应该由公司负 责。 3.结论：公司应该报销白丽丽的医疗费。
案例分析3：
张小强，某企业工人。他认为医疗保险制度改 革以前，自己不缴纳医疗保险费；医疗保险制 度改革后，要求个人缴费不合理。
个人可以不缴纳医疗保险费吗？
储
作
营
医
蓄
医
医
疗
医
疗
疗
保
疗
保
保
险
保
障
障
模
障
模
模
式
模
式
式
式
中国医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度
城镇居民基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度
• 计划经济体制下传统的职工医疗保障体制
劳保医疗
企业
企业成本
公费医疗
机关、事业单位
财政拨付
思考
传统职工医疗保障制度有哪些 弊端？
• 市场经济体制下城镇职工基本医疗保险 制度的建立与完善
形成社会统筹和个人账户相结合的原则 合理确定基本医疗保险统筹范围
加强医疗服务管理、积极推进医药卫生体制改革 妥善解决有关人员的医疗待遇
新型农村合作医疗制度
• 人民公社制度
农村传统的合作医疗
• 家庭联产承包责任制
新型的农村合作医疗
2003年，卫生部、财政部、农业部等部门联合下发了 《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，为我国 建立新型农村合作医疗制度提出了政策框架和指导意 见。
医疗保险的特征
与其他社会保险 共同具有的特征
自己的特点
强制性 互济性 福利性 社会性
普遍性 待遇支付形式为非定额的费用补偿
涉及面广，运作机制更复杂 使用频率高，费用难以控制
强制参保
权利和义务 对等
医疗保险的 实施原则
基本保障
平等和效率 相结合
医疗保险的产生与发展
• 发源地：欧洲 • 中世纪晚期，手工业者自发成立行会组织。到19世纪
末，“共济会”、“友谊会”等互助性团体已经覆盖 欧洲一半以上人口。 • 医疗保险制度正式产生的标志：1883年德国政府颁布 《疾病保险法》。 • 1922年，日本制定了《健康保险法》。 • 目前，世界上已有160多个国家建立了不同形式的医疗 保险制度，涵盖了所有发达国家和部分发展中国家。
医疗保险的基本内容
第二章 医疗保险
学习目标
1. 了解医疗保险的基本特征、基本原则 2. 掌握医疗保险的筹资机制以及费用偿付
方式 3. 掌握医疗保险的几种以及社会医疗保险
模式的运作 4. 全面认识中国医疗保险的改革和发展
医疗保险概述
什么是医 疗保险？
医疗保险是人们因疾病、生育或意 外伤害需要治疗时，由国家或社会 向其提供必需的医疗服务或经济补 偿的制度。包括由政府提供的社会 医疗保险和由市场提供的商业医疗 保险。
问题：医生违规应该如
何处理？？
思路分析：
1.医生违反的相关法律条例： 根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第 11条规定： 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务 范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支 付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责 任、权利和义务。协议有效期一般为 1年。任何一方违反协议， 对方均有权解除协议，但须提前 3 个月通知对方和有关参保人， 并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
案例分析2：
百丽丽，北京人。 从1994年初，开始在某中港合资 公司工作。 2000年10月至2001年1月间，因换心肌 梗塞病住院治疗，住院期间公用医疗药品费5.3万余 元。 2001年3月病愈上班。上班后多次要求公司为其报 销其住院期间的医疗费。但是公司认为，住院期间 公司发给她的工资中已经包含了医疗费用，拒绝为 其报销。 无奈，白丽丽向北京市劳动争议仲裁委员会申诉， 要求公司为其报销医疗费用。 2001年5月北京市劳动争议仲裁委员会经调查认为， 公司发给白丽丽的工资中并不包括医疗费用，据此 决裁公司为其报销医疗费用3.7万余元。
新农合制度的基本内容
1.基本原则：农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资原则；以收定 支，保障适度原则；先行试点，逐步推广原则。
2.原则上以先（市）为统筹单位，由各级卫生行政部门负责管理。
3.新农合每年的个人缴费不低于10元，地方财政的资助不低于人均10 元，中央财政对中西部除市区以外的“参合”农民按人均10元补助。 4.农村合作医疗基金主要补助“参合”农民的大额医疗费用或住院医疗费 用。基金管理按以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行。 专款专用，专户储存。
基金管理：纳入社会保障基金财政专户统筹管理，单独列帐。
服务管理：原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行。
充分发挥城市社区服务组织等的作用。
未来发展趋势——全民医保与城乡统筹
• 我国医疗保险的发展模式，社会各界已达成较为统 一的共识：
费用分担 社会统筹
社会化管理
基本保障
成本控制 定点服务
《中华人民共和国社会保险法 （草案）》第24条提出：“省、 自治区、直辖市人民政府根据实 际情况，可以将城镇居民基本医 疗保险和新型农村合作医疗统一 标准，合并实施”。从长远来看， 一个城乡统筹的医疗保险制度是 我国医疗保险发展的方向。
医疗保险费的支付
• 医疗保险的支付，主要反映在被保险人的法定待遇和 对医疗服务机构的补偿方式上。
不同支付方式的比较
支付方式
按服务项目 按人头 总额预算 按病种 工资制
费用控制
很差 非常好 非常好 好 良
服务质量
很好 良 良 良 良
管理
非常难 非常容易 容易 容易 容易
其他医疗保障模式
强
国
制
合
私
家