棘白菌素类和广谱唑类药物的合理使用
棘白菌素类：（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂） 卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净 几乎没有毒性，是相当安全的药物 组胺介导的输注反应 适应症： 对其他治疗无效 或不能耐受的
念珠菌血症
无论有无 粒细胞缺乏 棘白菌素类作为首选
经验性治疗
--尤其中重度感染或
近期有唑类药物暴露史
Aspergillus 曲菌
Zygomytes 结合菌 Fusarium 镰刀菌
Trichophyton 发癣菌
Microsporum 小孢子菌 Epidermophyton 表皮癣菌
曲霉病
伏立康唑初始治疗的存活率和有效率明显优于 两性霉素Ｂ脱氧胆酸盐(D-AMB) 备选药物：两性霉素Ｂ脂质体 L-AMB FAD批准的补救治疗：LFABs, 伊曲康唑，卡泊芬净 伊曲康唑生物利用度不稳定且有毒性 高危患者预防用药：泊沙康唑 （200mg q8h） 侵袭性曲霉病抗真菌疗程最短6-12周 过敏性曲霉病可能同时接受抗组胺药，需评价药物相 互作用，如Q-T间期延长
二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗 建议使用棘白菌素类 卡泊芬净 首日70 mg ,以后50 mg ; 米卡芬净 每日100mg 阿尼芬净 首日200 mg ,以后100 mg 两性霉素B 含脂制剂 每日3 ～5 mg/kg (A2 Ⅱ) 。
近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两 性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B- Ⅲ) 克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、两 性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B- Ⅲ) 建议拔除静脉置管(B-Ⅲ) 。
更新要点：四
强调拔除中心静脉导管
2004版指南对粒细胞缺乏患者拔除静脉导管有争议 尸检发现感染源常位于胃肠道
新指南---强烈支持拔除导管 尤其是对近平滑念珠菌， 其导管相关性感染很常见。
肾毒性接近50%
降阶梯治疗（step down therapy）
患耐克口 者药柔服 类抗生素类
两性霉素Ｂ、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黄霉
吡咯类
克霉唑、咪康唑、酮康唑// 氟康唑、伊曲康唑、伏立康 唑、泊沙康唑等氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶烯丙胺类萘替芬、 特比萘芬、布特奈芬
棘白菌素类（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）
卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净 其它 环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特
呼吸道分泌物分离到的念珠菌 很少提示侵袭性念珠菌感染, ----不需要抗真菌治疗(A- Ⅲ)
眼科检查：发现眼内炎，推测 有无组 织播散，决定疗程
对实体器官移植的患者，侵袭性念珠菌病好发 于肝、胰腺和小肠移植，以肝移植风险最高。 推荐在肝(A-Ⅰ)、胰腺(B-Ⅱ)和小肠移植(B-Ⅲ) 术后预防性选用氟康唑或两性霉素B脂质体， 至少治疗7～14天。
合成抗真菌药（3种）
伏立康唑 VfendTM （voliconazole） 磷氟康唑 （fosfluconazol e） 泊沙康唑 （posaconazole) Prodif UK-109496 UK-292663 美国2002 Pfizer 日本2003 Pfizer 德国2005 Schering-Plough 三唑 三唑
Noxafil
SCH56592
三唑
菌种 白念珠菌 热带念珠 菌 近平滑念 珠菌
氟康唑
S S S
伊曲康 唑
S S S
伏立康 唑
S S S
泊沙康 唑
S S S
氟胞 嘧啶
S S S S I~R S
两性 棘白菌素 霉素B 类
S S S S~I S~I S~R S S S~R S S S
光滑念珠 S-DD~R S-DD~R S-DD~R S-DD~R 菌 克柔念珠 菌 葡萄牙念 珠菌
FUNGI 真菌分类
Yeast 酵母菌 Dimorphic fung 双相真菌 Mold 霉菌 Dermatophyte 皮肤癣菌
Cryptococcus 隐球菌 Trichospore 毛孢子菌 Candida 念珠菌
Histoplasma 组织胞浆菌 Blastomycas 芽生菌 Sporothrix 孢子丝菌 Coccidioides 球孢子菌
R s S-DD~R S S S S S
I:中介
R：耐药
S：敏感
S-DD：剂量依赖性敏感
一、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗 氟康唑 首日800 mg(12 mg/ kg) 以后400 mg (6 mg/ kg) qd 棘白菌素类 卡泊芬净 首日70 mg ,以后50 mg qd ; 米卡芬净 每日100 mg ; 阿尼芬净 首日200 mg ,以后100 mg) qd (A-Ⅰ)
抗真菌抗生素（3种）
卡泊芬净 （caspofungin) 米卡芬净 （micafungin) Cancidas Funguard MK-0991 FK-436 LY-303366 美国2001 Merck&Co 日本2002 藤泽药品 美国2006 Pfizer/Vicuron 酯肽 酯肽 酯肽
阿尼芬净 Eraxis （anidurafungin)
主要内容:
2009版念珠菌指南更新要点解读 念珠菌血症的治疗
真菌的相关知识
2008年 简介 曲霉病临床治疗指南
IDSA 临床指南推荐分级
分级 推荐强度 A B C 依据可靠性 Ⅰ Ⅱ 定义
推荐使用或不使用的证据充足 推荐使用或不使用的证据中等 推荐使用或不使用的证据不足 源于≥1 个恰当的随机对照试验 源于≥1 个设计良好的非随机化临床试验; 队列 或 病例对照研究(应≥1 个中心) ; 多时间序列; 非对照试验的戏剧性结果 源于权威专家的临床经验,或描述性研
Ⅲ
究,或专家委员会报道
764株受试菌株构成
念珠菌属是侵袭性真菌感染 最常见的病原真 菌
轻者 感染 珠菌 ---最常见 重者 感染 皮肤黏膜
白色念
器官侵袭性
念珠菌感染最常见的危险因素有:
使用广谱抗菌药物 使用中心静脉导管 外周静脉高营养 ICU 患者接受肾脏替代治疗 粒细胞缺乏 植入人造装置 接受免疫抑制 剂治疗(包括糖皮质激素、 化疗药物和 免疫调节剂)
阶感果素两管中 梯，念类性系枢 治氟珠起霉统神 疗康菌始素的经 。唑对治 念系 或 可氟疗 珠统 棘 作康后 菌和 白 为唑， 病心 菌 降敏如 在血
B
念珠菌血症的患者必须早期治疗。 血培养阳性24h内必须抗真菌治疗 随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血 培养结果阴性。 延期治疗会增加死亡率。
重度和重症患者,或最近使用过吡咯类 的患者,推荐使用棘白菌素类(A- Ⅲ) 分离的念珠菌对氟康唑敏感或病情稳定的,可 以从棘白菌素类改为氟康唑继续治疗(A-Ⅱ) 光滑念珠菌感染,建议使用棘白菌素类(B-Ⅲ) 。 除非药敏试验敏感,否则不建议 改为氟康唑或伏立康唑 (B-Ⅲ)
伏立康唑治疗念珠菌血症(A-Ⅰ) ,但与 氟康唑相比并无优势。 强烈建议非粒细胞缺乏的念珠菌血症患 者拔除静脉置管(A-Ⅱ) 。 疗程：无明显转移性并发症，血培养阴 性且临床 症状缓解后继续治疗2周