食管静脉曲张套扎菜鸟入门
Dongkey
序言
本人所在科室的内镜中心，一年约进行近300例的静脉套扎术。

作为一个主治医生也操作了不少。

在某个风高夜黑的晚上，回想起了自己初次进行操作的情景，有所得。

作为初学者，下面介绍针对的是无明显出血或者依约返院进行套扎的患者。

准备工作
一. 了解食管胃静脉曲张的血流交通系统。

（如图）
二. 禁忌症：
1、对乳胶过敏者。

（循例问一下，目前还没有发现过）
2、心、脑、肺不能够耐受，尤其是循环系统的血流动力学不稳定者。

3、凝血功能极差者。

（这个貌似没有一个标准，但是以为，如果PT时间>20秒，PLT<50者应该特别小心，没有把握就不要弄）
4、食管异常（包括狭窄、憩室等）
5、重度胃底静脉曲张。

（原因与曲张静脉的血流解剖有关）
6、有过栓塞、硬化剂治疗者（并不是绝对的禁忌，但是对操作影响很大，甚至不能够吸入静脉）
（附上曲张静脉出血指南）
三、小细节
1、血型、必要时要配血。

2、对患者既往的病史要清楚，最好携带病例入场。

3、三腔二囊管（必不可少！）
4、有开放的静脉通道（一般右手）。

5、必不可少的术前谈话和知情同意书。

四、其他
如果是初次的话，最好从套第五个（六连发）环开始学习。

要有经验丰富的在后面撑腰。

配
备一个经验丰富的护士（很重要！）
手术过程
1、初次进镜了解食管胃情况，确定是否能够进行套扎。

2、装好套扎器。

（这个不难，但是有时候确实会摆乌龙。

尤其是吸入静脉后发现释放不出来，那个叫郁闷啊）要看着护士装好，检查线是否直，套环是否正确。

（附上COOK的说明书）
3、不要慌着进镜。

再次检查吸引和冲洗功能。

吸引以能够轻松吸入手上戴着的手套为宜（也不能太大了）
4、进镜。

（平时在普通病人身上多训练带透明帽进镜）透明帽上涂抹润滑油。

个人的经验是，这个时候尽量稍吸引，多打气。

尤其是有些新手看到曲张静脉上面附着粘液等，想吸干净，结果导致出血。

其实进行冲洗也是一样的。

5、套扎。

要强调的是心态要稳住，不要太慌张（初次的时候多数都会慌张的）。

进镜到齿状线处。

胆子大，可以在齿状线处开始套扎（初学者不太建议）。

一般可以在齿状线上方2－3cm处开始套扎。

一般先套红色征明显的静脉或者较粗的静脉（值得指出的是，要对曲张静脉的直径进行判断，是否能够完全套扎，如果不能够完全套入套环的话不要去弄，选择其他的治疗方法，否则就悲剧了）。

一般挑3，9，12点钟方位的较好操作。

选择好后，吸引（镜头和静脉间适当的留一个很小的间隙。

只要选好后就要毫不犹豫的吸引，当出现“满堂红”，即镜头视野内完全模糊），释放套环（以COOK为例，为顺时针旋转，即向右旋转，要果断，否则会导致套环套静脉不完全或者释放2个套环），释放完后会有一个放空感（可意会不可言传啊）。

打气，稍退镜。

这时候，套扎处会有少许渗血（尤其是第一环的时候），不要紧张，可冲洗，再观察看出血量，如果只是渗血不要紧。

操作过程中要保持视野的清晰。

6、继续套扎。

一般来说，不要在同一水平面套。

远端套好后，就尽量避免再进镜到套环处了，以免导致套环的脱落。

尽量在低、中段进行套扎（和血流动力学有关）。

养成套好一个后就拍照留念。

另外，很重要的是对曲张静脉的判断，太粗的不能套（套不完）；太细（隆起不明显的）不能套（吸引不够，套不起）。

要保证套入完整的一条血管，不能够同时套2条，不能够套黏膜。

术中意外的应对。

1、套环脱落或者没有释放出来。

不要慌张，可以继续再原位或者同一条静脉下方套一次（冲洗，保持视野的清晰，在脱落的下方再套一个）。

或者打硬化剂。

最后的杀手锏－三腔二囊管。

2、一次释放2个环，这个一般不要紧。

3、吸引不够，没有吸成“满堂红”。

没有办法，照样套。

如果不放心，可以在它下面再套一个，或者打硬化剂。

术后
1、禁食12－24h，我胆子小，一般24h，后再开始流质饮食。

2、使用PPI。

如果经济条件好，术前术后使用生长抑素3－5天。

3、是否使用抗生素，根据病人情况。

4、一般套扎处10天左右坏死脱落，2－3周后黏膜恢复。

因此一般需要患者术后继续观察10天左右（一般7天）。

5、术后患者多数会有胸痛（注意有时候是心血管疾病发作，所有ECG还是要做的，如果疼
痛明显），进食梗阻感等。

可对症处理。

6、术前要监测血糖、白蛋白。

术后的补液不能够太多，尤其是白蛋白（曾经外院有补过量导致出血的例子）。

也许没有完全写全，但是所谓的技术，无非是做的多了，也就成熟了。