妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书
患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：
根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。

由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。

风险和并发症包括：
1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；
2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；
4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；
5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；
6. 请于检查后2周内避免性生活；
7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。

8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症；
9. 其他不可预见的医疗风险。

年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。

本人愿意承担由此带来的项风险。

术者签字：患者签字：家属签字：
年月日年月日
妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书
患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：
根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。

由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。

风险和并发症包括：
1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；
2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；
4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；
5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；
6. 请于检查后2周内避免性生活；
7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。

8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症；
9. 其他不可预见的医疗风险。

年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。

本人愿意承担由此带来的项风险。

术者签字：患者签字：家属签字：
年月日年月日。