厉蒙
病史汇报
• 邬清 女 29岁 ，江西人，住院号：431220 家务，已 婚，育1-0-0-1，2006年顺娩壹活女婴，出生体重2500 克，现健在。既往健康。否认“高血压、糖尿病、结核 、肝炎”等病史。否认手术外伤史，否认输血史，否认 药物食物过敏史。
• 入院时间：2011-4-13
简要病史
(5)仔细检查并认真缝合会阴阴道伤口，严格无菌操作 ，产后按医嘱给予抗生素预防感染。
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营养失调：低于机体需要量：
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潜在并发症：心衰
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有感染的危险：与低蛋白血症，贫血有关
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知识缺乏：缺乏疾病相关知识
护理措施
• (1)产后24小时内应卧床休息，有侧切伤口者采取健侧 卧位。 (2)保持病室环境安静、舒适，室内空气流通，温 度、湿度适宜，避免过多的探视。 (3)保持外阴清洁，每天用碘伏溶液清洗外阴，注 意个人卫生，勤换卫生垫及衣裤。 (4)腹部有伤口，应注意保持伤口敷料干燥，伤口 换药时严格无菌操作。 (5)合理饮食，多吃富含铁丰富的食物。 (6)注意观察子宫复旧及阴道出血情况，按医嘱应 用抗生素，预防产后感染。
体格检查
• T：37.3次/分，R：20次/分，BP：147/86mmHg， P:85次/分，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身 浅表淋巴结及甲状腺未及肿大
• 产科检查：宫高28cm、腹围96cm、胎动存，胎心150 次/分，可及规律宫缩，持续20-25秒，间歇4-5分钟， 胎膜未破。肛查：宫口开2cm，胎先露-2cm，容90% 。估计胎儿体重2600
• 血常规(2011.04.14本院)：红细胞计数 2.61×10^12/L， 血红蛋白 43g/L，红细胞压积 0.172，网织红细胞计数 0.072×10^12/L，网织红细胞相对值 0.027，
• 血清蛋白电泳/次(2011.04.15本院)：白蛋白 0.446，α1 球蛋白 0.062，α2球蛋白 0.116，γ球蛋白 0.221，β球 蛋白+M蛋白 0.155，白球比 0.81，
• 9.性与生殖型态:15岁初经来潮,经期约4~5天,无月经疼痛情 形,且月经周期规则。2005年順娩以女婴，现体健。
• 10.因应与压力耐受型态:生性乐观，且对自己的病情有信心. 都能坚强面对,并会主动寻求支持系统。
• 11.价值与信念型态:信仰佛教.
护理诊断
• 活动无耐力：与贫血，低蛋白血症有关
• 心超示(2011.414本院)：左心偏大，二尖瓣轻度返流， 心包少量积液。
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• 血清结合珠蛋白测定（HPT）/次(2011.04.14本院)：
• 触珠蛋白 82.1mg/dl，
• 血清铁蛋白测定/次(2011.04.14本院)：铁蛋白 4.4ng/ml，叶酸 3.11ng/ml，维生素B12 135pg/ml，
• 血生化(急诊)/次(2011.04.16本院)：急诊钙 1.99mmol/L，
• 肝功能常规检查/次(2011.04.16本院)：总蛋白 57.8g/L ，白蛋白 24.2g/L，
• 血生化(2011.04.18本院) ：血清钙 1.93mmol/L，
• 血常规(2011.04.18本院) ：血红蛋白 50g/L，红细 胞计数 2.96×10^12/L，红 细胞压积 0.204，
• 异常血红蛋白筛查/次 (2011.04.18本院)：血红 蛋白F 1.2%，血红蛋白A2 2.50%，
• 粪便常规/次(2011.04.17 本院)：隐血 弱阳性，
诊疗过程
• 2011-4-13 6：00人工破膜，羊水清。于 6：08 順娩一 活婴。产程输血2u。
• 4-14血液内科会诊，与硫酸亚铁颗粒口服 B12,叶酸,福 乃得,VC,头孢唑啉针抗炎治疗
• 分娩期 (1)中、重度贫血病人临产后应配血备用。 (2)临产时按医嘱给予维生素K、卡巴克络(安络血)、维
生素C等药物。 (3)临产后，鼓励产妇进食，保证足够入量，严密观察
产程进展情况，加强胎心监护，给予低流量吸氧；宫口开全 后，可阴道助产，缩短第二产程。
(4)产后积极预防产后出血，当胎儿肩娩出后应及时静 脉注射催产素。
• 4-18签字出院
戈登11种健康形态
• 1.健康认知与健康处理型态:无饮酒、吸烟史，无吸毒 史，神志清。孕期外院进行产检，
• 2.营养代谢型态:平时食欲欠佳，挑食，体重随孕周增 加，体型偏瘦
• 3.排泄型态:平时大小便正常，顺产后大小便正常。 • 4.活动运动型态:平时体力正常，产后生活能自理，以
• 因“停经9+月，下腹痛4+小时。” • 平素月经规则，周期30-32天，经期5-6天，量中，色红
，无痛经，白带正常，无异味。末次月经2010年7月9 日。孕早期恶心呕吐等早孕反应明显，孕期否认毒物、 放射性物质接触史。孕期在外院有检查，自诉未发现其 他异常。孕4+月腹部逐渐增大如孕周，孕中晚期无头 痛，无恶心呕吐，无视物模糊，无气促，无皮肤瘙痒， 无双下肢浮肿，无胸闷、气急。4+小时前在家无明显 诱因出现下腹痛，呈阵发性，无阴道流液流血，自觉胎 动如常，遂来我院，故急诊拟“G1P0孕39周+4天LOA 临产”入院。
辅助检查
• B超（2011.4.13温州市瓯海区第三人民医院）：宫内 单活胎，晚妊。双顶径88mm，股骨长68mm，羊水指 数28/29/42/19mm
• CST（2011.4.13本院）：阴性 • 血常规(2011.04.13本院)：红细胞计数 2.33×10^12/L，
血红蛋白 41g/L，红细胞压积 0.14，MCV 60.3fl， MCH 17.5pg，MCHC 290g/L，MCHC 290g/L，
卧床休息为主。 • 5.睡眠休息型态:平常一天约需7小时睡眠时间,无失眠现
象.住院期间,白天多卧床休息，夜间照顾新生儿睡眠相 对减少。.
• 6.认知与感受型态: 视力,听力正常,无感觉知觉丧失情形.长 短期记忆力亦无减退现象。
• 7.自我感受与自我概念型态:目前自我感觉良好，无不良情 绪。
• 8.角色与关系型态:江西人，家务。住院期间,母亲和老公是 主要照护者,并有支持性之沟通.与家人沟通无障碍,多可有效 的双向沟通,且会运用非语言性的沟通方式,如:抚摸及拥抱等.