入院记录
住院号011 姓名：性别：
年龄：职业：
民族：婚姻：
出生地：住址：
入院日期：记录日期：
病史叙述者：可靠程度：
病史
主诉：反复胸骨后疼痛一年。
现病史：该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛，以胸骨后为主，呈压榨性，停止当前休息，上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。
既往史
平素健康状况：良好一般√较差
传染病史：无
预防接种史：不详
过敏史无√有过敏原：临床表现：
外伤史及手术史：无
系统回顾（有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）φ呼吸系统慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛
φ循环系统心悸活动后气短下肢水肿心前区痛血压增高晕厥
φ消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸
φ泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿
φ造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛
φ内分泌与代谢系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经φ肌肉骨骼系统游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩
φ神经系统头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常
个人史出生地大安市从事何种工作农民地方病地区居住情况无冶游史无嗜烟（无√有）约年，平均支/日。
戒烟（未已）约年
嗜酒（无√偶有经常）约年，平均两/日。
其它：无
婚姻史结婚年龄23 岁配偶情况健康
月经及生育史
初潮15岁每次持续 5 天末次月经日期绝经年龄岁周期28 天
经量（少一般√多）痛经（无√有）经期（规则√不规则）
妊娠 1 次顺产 1 胎流产0 胎早产0 胎死产0 胎
难产及病情：无
家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父：健在√患病已故死因
母：健在√患病已故死因
兄弟姐妹：健康子女及其他：健康
体格检查
体温36.6℃脉搏80次/min 呼吸20次/min 血压120/80 mmHg
一般状况发育：正常√不良超常营养：良好中等√不良恶病质
面容：无病容急性√慢性病容其它（）表情（自如√痛苦忧虑恐惧淡漠）
体位：自主√半卧位其它（）步态：正常√不正常
神志：清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作√不合作
皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染√色素沉着
皮疹：无√有（类型及分布：）
皮下出血：无√有（类型及分布：）
毛发分布：正常√多毛稀疏脱落（部位：）
温度与湿度：正常√冷干湿弹性：正常√减退
水肿：（无√有部位及程度：）
肝掌：无√有蜘蛛痣：无√有（部位数目）其它：无淋巴结全身浅表淋巴结无肿大√肿大（部位及特点）头部头颅大小（正常√大小）畸形（无√有尖颅方颅变形颅）
其他异常压痛包块凹陷其它（部位：）眼眼睑：（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜：黄染（无√有）
眼球：正常√凸出凹隐震颤运动障碍（左右）
角膜：正常√异常（左右）
瞳孔：等圆√等大√不等左 3 mm 右 3 mm
对光反射：正常√迟钝（左右）消失（左右）其它：无
耳耳廊正常√畸形耳前瘘管其它：（左右）
外耳道分泌物（无√有左右性质）乳突压痛（无√有左右）
听力粗试障碍无√有（左右）
鼻外形（正常√异常）其他异常（无√有）鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无√有（部位：）其它无异常
口唇：红润√发绀苍白疤疹皲裂粘膜：正常√异常（苍白出血点）
腮腺导管开口：正常√异常（肿胀脓性分泌物）
舌：正常√异常（舌苔仲舌震颤向左右偏斜）
齿龈：正常√肿胀溢脓出血色素沉着铅线
齿列：齐√缺牙-│-龋齿-│-义牙-│-
扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常√嘶哑
颈部抵抗感无√有颈动脉：搏动正常√搏动增强一侧减弱（左右）血管杂音颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）
肝颈静脉回流征：阴性√阳性
甲状腺：正常√肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软质硬
其他异常：无√有（压痛震颤血管杂音）
胸部胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛
乳房：正常对称√异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）
肺视诊：呼吸运动正常√异常：左右（增强减弱）
肋间隙正常√增宽变窄（部位：）
触诊：语颤正常√异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无√有（部位：）
皮下捻发感无√有（部位：）
叩诊：正常清音√异常叩诊音浊音实音（部
位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：
右7 肋间，左7 肋间
移动度：右 6 cm，左 6 cm
听诊：呼吸规整√不规整
呼吸音正常√异常（性质、部位描写：）
啰音无√有干性：鼾音哨笛音
湿性：大中小水泡音捻发音（部位见图）
语音传导正常√异常：减弱增强（部位：）
胸膜摩擦音无√有（部位：）
心视诊：心前区隆起无√有心尖搏动
正常√未见增强弥散
心尖搏动位置正常√移位（距左锁骨中线内√外0.5cm）
其他部位搏动无√有（部位：）
触诊：心尖搏动正常√增强抬举感触不清
右(cm) 左(cm)
肋间
Ⅱ
Ⅲ
震颤 无√ 有（部位 时期）
心包摩擦感 无√ 有 叩诊：相对浊音界：正常√ 缩小 扩大（右 左） 听诊：心率 82次/分 心律（齐√ 不齐 绝对不齐） 心音 S 1正常√ 增强 减弱 分裂 S 2正常√ 增强 减弱 分裂
S 3无√ 有 S 4无√ 有 A 2＝P 2 左锁骨中线距前正中线8cm 额外心音 无√ 奔马律（舒张早期 收缩期前 重叠） 开瓣音 其他杂音 无√ 有（描述强度、传导）
周围血管 无异常血管征√ 枪击音 Duroziez 二重杂音 水冲脉
毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他 无
腹部 视诊：外形 正常√ 膨隆 蛙腹（腹围 cm ）舟状 尖腹
胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 存在√ 消失 脐 正常√
凸出 分泌物（性质 ）
其他异常：无√ 有（腹壁静脉曲张 腹纹 手术瘢痕 疝）
触诊：柔软√ 腹肌紧张 部位 压痛 无 有√
反跳痛 无 有 √ （见图）液波震颤 无√ 振水声 无√ 有
腹部包块 无√ 有 （部位 大小见图示）
特征描述：
肝：未触及√ 可触及：大小 cm 剑突下 0 cm
特征描述：
胆囊：未触及√ 可触及：大小 cm
压痛 无√ 有 Murphy 征 阴性√ 阳性
脾：未触及√ 可触及：肋下 cm
特征描述：
肾：未触及√ 可触及：大小 硬度 压痛 移动度
输尿管压痛点 无√ 有（部位： ）
叩诊：肝浊音界（存在√ 缩小 消失）肝上界位于右锁骨中线 6 肋间
移动性浊音 无√ 有 肾区叩痛 无√ 有（左 右 ）
听诊：肠鸣音 正常√ 亢进 减弱 消失 气过水声 无√ 有 血管杂音 无√ 有（部2.0 2.0 3.5 2.5 3.5 5.5 7.5
位：）
生殖器未查√正常异常：
肛门直肠未查√正常异常：
脊柱四肢脊柱：正常√畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位：活动度正常√受限
四肢：正常√异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩下肢静脉
曲张部位及特征：
神经系统腹壁反谢（正常√↓○）肌张力（正常√↑↓）
肌力（5 级）肢体瘫痪无√有（左右上下）
肱二头肌反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）
膝腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）
跟腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）
（符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）
Hoffmann征阴性√阳性（左右）Babinski征阴性√阳性（左右）
Kerning征阴性√阳性（左右）其他：
专科情况：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心界正常，心浊音界左侧最远点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率90次/分，律不齐，偶可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。
实验室及器械检查结果
辅助检查：暂缺如
入院诊断
冠心病
高血压
记录者（签字）
审阅者（签字）
记录时间。