361×××
业主（个人）
(签名)
林××
联系电话
（手机）
业主（个人）
身份证号号
（18位身份证号）
住址
（家庭住址）
邮编
361×××
设计单位基本情况
单位名称
（单位全称，如：××有限公司）
资质等级
（填写文物保护工程勘察设计单位资质等级。如乙级）
项目负责人
（姓名/联系电话）
吴××/（手机号）
单位名称
（多家公司逐一按上面格式填写，填不下请加另附项，单家公司此项为空）
表A.1省级文物保护单位修缮（仅限安防工程）和市级文物保护单位修缮审批申请表
省级文物保护单位修缮（仅限安防工程）和市级文物保护单位修缮审批
申请表
申请人（签名）王××
填报单位（盖章）（填写单位名称，与公章一致××月××日
厦门市文化广电新闻出版局制
文物保护单位名称(业主盖章)
（填写核定文物保护单位名称，如：黄家花园）
时代
（填写朝代，如明代）
保护级别
按核定级别填写（如省级、市级）
管理使用单位
（填写管理单位全称/个人姓名）
地址
（填写民政部门核定门牌号，如：厦门市××区××路××号）
工程项目名称
（如：市级文物保护单位××花园修缮工程）
文物保护单位现状
（填写目前文物保护单位需要修缮项目现状。示例：该建筑建于1920年，因长期无人居住，围墙内庭院杂草丛生，门楼一边柱头后期封堵，门楼上围栏破损。围墙已被封堵。屋面严重破损，二层倒塌，仅剩二层窗底以下结构。二层楼板严重炭化、酥裂，钢筋保护层基本剥落。墙体内外粉刷层大面积剥落，外墙面杂草丛生，南侧阳台部分地基严重下沉，砖柱顶开裂，墙体与阳台连接部位多处出现通长裂缝。）
本次维修项目
分项工程名称
修缮内容及范围
建筑本体维修
（可选项，按维修需要填写，无维修需求为空）
花园整治
（可选项，按维修需要填写，无维修需求为空）
门楼维修
（可选项，按维修需要填写，无维修需求为空）
安防工程
（可选项，按维修需要填写，无维修需求为空）
业主单位
（个人）
真实性承诺
本业主（个人）保证所提交的全部申请材料真实、合法、有效，提交的复印件与原件一致，未隐瞒不符国家法律法规事实，若提供虚假材料，一切法律法规责任由本业主（个人）承担。
历次
修缮
情况
（逐个填写，××××年××月，修缮项目情况）
经费（万元）
资金到位情况
经费来源
（到位资金总金额）
国家
地方
自筹
（分项金额）
（分项金额）
（分项金额）
业主单位（个人）基本情况
业主单位
名称(盖章)
（业主单位全称）
统一社会信用代码
（18位代码）
负责人
李××
联系电话
（手机）
单位地址
（单位办公地址）
邮编
（业主单位盖章、个人签名）王××
××年××月××日
审查意见
审核人：
年月日
审批意见
同意审核意见，许可。
审批人：
年月日
备注
资质等级
项目负责人
（姓名/联系电话）
施工单位基本情况
单位名称
（单位全称，如：××有限公司）
资质等级
（填写文物保护工程施工单位资质等级。如：二级）
项目负责人
（姓名/联系电话）
戴××/（手机号）
单位名称
（多家公司逐一按上面格式填写，填不下请另加附项，单家公司此项为空）
资质等级
项目负责人
（姓名/联系电话）