帕金森病 Parkinson’s disease
Shengdi Chen（陈生弟）, M.D., Ph.D. Department of Neurology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine
• What is the characteristics of this disease? • How to make a diagnosis for this disease? • How to make a differential diagnosis from the other diseases? • How to treat the disease?
步骤Ⅲ：帕金森病的支持性标准
确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上： 单侧起病； 静止性震颤； 疾病逐渐进展； 发病后多为持续性的不对称性受累； 对左旋多巴的治疗反应良好（70-100％）； 应用左旋多巴导致的严重异动症； 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）； 临床病程10年以上（含10年）。
临床表现 —肌强直
肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动 运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管 (铅管样强直，lead-pipe rigidity ) 若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续 停顿，似转动齿轮(齿轮样强直， cogwheel rigidity)，是肌强直与静止性震 颤叠加所致
临床表现 —肌强直
肌强直须与锥体束受损肌张力增高 (spasticity)区别 被动运动关节开始阻力明显，随后迅速 减弱 ( 折刀样强直 ) ，常伴腱反射亢进和 病理征 后者视病变部位不同，只累及部分肌群 (屈肌或伸肌)
临床表现 —运动迟缓
因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、 翻身、步行、变换方向等运动迟缓
运动障碍性疾病 (movement disorders)
• 以往称为锥体外系疾病(extrapyramidal diseases)；
• 是一组以随意运动迟缓、不自主运动、
肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状
为主要表现的神经系统疾病；
• 大多与基底节病变有关。
Extrapyramidal System (锥体外系)
广义- 纹状体系统＋前庭小脑系统
狭义- 纹状体系统（基底节） -尾状核 - 纹状体-豆状核基底节-苍白球—旧纹状 -壳核 新纹状体
红 核 体 黑 质 - 丘脑底核 Function: The basal ganglia are involved in the integration of motor and sensory inputs
中国帕金森病的诊断标准
步骤Ⅰ：帕金森病的诊断
运动减少：必备
至少符合下述一项： A.肌强直 B.静止性震颤（4－6Hz） C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能， 脑功能及本体感受功能障碍造成）
步骤Ⅱ：帕金森病的排除标准
反复脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状；
反复脑外伤史； 确切的脑炎病史和(或)非药物所致动眼危象； 在症状出现时，应用精神抑制药和(或)多巴胺耗 竭药；
病因及发病机制尚未明确
• • • • • • • • 遗传因素 环境毒素 年龄老化 氧化应激 线粒体功能障碍 蛋白降解功能障碍 炎性/免疫反应 ……
帕金森病
10%PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体 显性遗传。
基因突变：发现10个单基因（Park1~10）与家族 性 帕 金 森 病 连 锁 的 基 因 位 点 ： α-synuclein （PARK 1）、Parkin（PARK 2，6q25.2-27）、 泛素碳末段脱氢酶 -L1 （ UCH-L1 ）（ Park 5 ， 4p14 ）、 PINK1 （ Park 6 ）、 DJ-1 （ Park 7 ， 1p36）、LRRK2（Park 8，12p11.2-q13.1）基因。
生化病理
黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显 著减少(80%~ 99%)； 多巴胺减少与临床症状严重程度成正比。
生化病理
基底节的神经生化解剖 帕金森病基底节生化病理
ACh神经元对纹状体GABA 源性递质释放起兴奋作用； DA神经元对纹状体GABA源 性递质释放起抑制作用
DA神经元变性 ( 黑圈及虚线 ) 破 坏纹状体 GABA 神经元的多巴 胺抑制与ACh兴奋的平衡。 净效应是增加纹状体 GABA 释 放
除基因突变导致少数患者发病外，基因易感性 可使患病机率增加，但并不一定发病；
只有在环境因素及衰老的共同作用下，通过氧 化应激、线粒体功能衰竭、蛋白酶体功能紊乱、 免疫/炎性反应、钙稳态失衡、兴奋性毒性、细 胞凋亡等机制导致黑质多巴胺能神经元大量变 性、丢失，才会导致发病。
帕金森病临床特征
运动症状(DA能神经元 减少50%)
病因及发病机制 —遗传因素
易感基因：细胞色素P4502D6基因。
80年代初美国加州一些吸毒者误
病因及发病机制 —环境因素
用1-甲基4-苯基1, 2, 3, 6-四氢吡啶 (MPTP)；
给猴注射后出现酷似PD患者的病
理、行为症状、生化改变和药物 治疗反应。MPTP在脑内通过一 系列的生化反应，导致黑质多巴 胺（DA）能神经元变性；
神经变性疾病 Neurodegenerative diseases
Neurodegeneration
Degenerative Dis
Regeneration
• Parkinson’s Disease, PD • Alzheimer’s Disease, AD • Motor Neuron Disease, MND
运动障碍性疾病的临床特征
• 少动性疾病(hypokinetic disorders)： - 肌张力增高-运动减少症候群：帕金森病 • 多动性疾病(hyperkinetic disorders)： - 肌张力降低-运动过多症候群：亨廷顿病、 小舞蹈病、偏侧舞蹈症、偏侧投掷症、肌 张力障碍、原发性震颤、抽动秽语综合征、 迟发性运动障碍
Lesion：
1. Abnormal involuntary movements(不自主运动)： resting tremor(静止性震颤) choreic movement(舞蹈样运动) athetosis(手足徐动) torsion spasm(扭转痉挛) hemiballism(偏身投掷症) tic disorder(抽动症) 2. Muscle tone(肌张力改变)： tonic tone(肌张力增高)— lead-piper rigidity(铅管 样强直), cogwheel rigidity(齿轮样强直) flaccida tone(肌张力减低)— chorea(舞蹈病)
辅助检查(auxiliary examination)
• Normal in routine blood and CSF • No featured abnormal in constructive CT and MRI • “golden standard” definitely diagnosis by autopsy pathological examination • Gene mutation or polymorphism test for familiar PD or some sporadic PD
环境中与MPTP分子结构类似的
工农业毒素可能是PD病因之一。
病因及发病机制 —年龄老化
黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和 多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质 随年龄增长逐年减少。
老年人发病者仅少数，只是PD发病的促 发因素。
病因及发病机制
帕金森病并非单因素所致，而是多因素交互作 用。
小写(micrographia)
临床表现
—姿势步态异常
• • • • 站--屈曲体姿 行--步态异常 转弯--平衡障碍 早期下肢拖曳；之后 小步态、启动困难、 行走时上肢摆动消失
临床表现 --姿势步态异常
转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头 部一起转动 晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲 ( 慌张步态 festination)
1.运动迟缓(bradykinesia) 2.肌强直(rigidity) 3.静止性震颤(static tremor) 4.姿势步态障碍(abnormal
posture & gait) 非运动症状(胆碱能、肾上腺素 能、5-羟色胺能、谷氨酸能 ) 1.精神障碍:抑郁、焦虑、认 知障碍、幻觉、淡漠、睡 眠紊乱。 2.自主神经功能障碍:便秘、 血压偏低、多汗、性功能 障碍、排尿障碍、流涎。 3.感觉障碍:麻木、疼痛、痉 挛、不安腿综合征、嗅觉 障碍。
临床表现 —运动迟缓
表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少， 呈 面 具 脸 (masked face) ， 眉 心 征 （Myerson sign）阳性，流涎
临床表现 —运动迟缓
手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住
做序列性动作困难，不能同时做多个动作
随意动作减少，始动困难
临床表现 —运动迟缓
鉴别诊断 ——特发性震颤
特征是姿势性或运动性震颤+书写
震颤 发病年龄早 饮酒或服心得安后震颤显著减轻 无肌强直和运动迟缓 1/3患者有家族史
Severe PD
PET shows the decreased DAT activity in PD, more decreased with severity of symptoms in PD
PET DOPA imaging helps making an early diagnosis for PD
辅助检查
血、 CSF 常规无异常， CT 、 MRI 无特征 所见 高效液相色谱 (HPLC) 检测 CSF 、尿 HVA 降低 DNA 印 迹 技 术 (southern blot) 、 PCR 、 DNA 序列分析在家族性 PD 可发现基因突 变 PET 或 SPECT 可发现 PD 脑内 DAT 功能显 著降低