病案分析一男，63岁。

6年前确诊为脑动脉粥样硬化。

一周前发现右侧上、下肢麻木，活动不自如。

1天前出现右侧上、下肢麻痹，无法活动。

诊断为脑血栓形成。

请分析在疾病的发展过程中，其脑可能发生的改变及病变特点和发生机制。

参考答案：(1)可能发生的改变：①脑萎缩；②脑梗死。

(2)病变特点：①肉眼脑体积缩小，重量减轻，脑沟加深，脑回变窄，皮质变薄；左大脑半球有一软化灶；②光镜神经细胞体积缩小、数量减少，软化灶周有脑水肿，中性粒细胞和吞噬细胞浸润，并可见泡沫细胞。

(3)机制：①脑动脉粥样硬化→管腔相对狭窄且渐加重→脑组织慢性缺血→营养不良→萎缩；②脑动脉粥样硬化继发血栓形成→阻塞血管腔→动脉供血中断→脑梗死(软化)。

病案分析二一老年患者，患二尖瓣狭窄和心房纤颤多年，一天在长时间行走过程中突感左侧肢体不能动，医生考虑为大脑中动脉病变。

请问1.该患者的脑血管和脑可能发生什么病变2.并简述其病变发生的原因和特点。

参考答案：1.大脑中动脉血栓栓塞及所供血的脑组织梗死。

2. ①可能为左心房血栓脱落引起。

②脑动脉内有血栓栓子，脑组织液化性坏死。

病例分析三患者男，48岁，因发热、咳嗽、咳黏液脓痰5天，痰中带血2天入院。

既往患者有吸烟、饮酒史。

曾于5年前诊断为“慢性支气管炎”、“慢性胃炎”等，自述“心窝”和腹上区经常性疼痛，近来咳嗽时有加重。

体格检查：体温℃，脉搏82次/ min，呼吸21次/ min，血压kPa(130/76 mmHg)，消瘦，左锁骨上淋巴结大，质稍硬，不活动。

实验室检查：外周血白细胞×10 9 / L，血红蛋白90 g/ L。

X线胸片：左下肺近肺门处见一3 cm × cm边缘不整之阴影。

胃镜：胃窦小弯侧有2 cm × cm的糜烂病灶伴灶性出血，余无特殊。

请拟定诊断的步骤和方法，并作出可能的诊断。

参考答案：(1)左锁骨上淋巴结活体组织检查，如有癌转移，则根据临床资料初步判定可能为肺或胃癌；胃镜取活体组织检查以排除胃癌，因肺部占位近肺门，可做纤维支气管镜进一步确定肺部占位病变的性质；如仍无法确定且患者可耐受手术，则可作手术，术中可送肿块做快速冷冻切片诊断以确定手术范围，并将切除组织送检；术前应进一步作胸片(正、侧位)，有条件可作CT检查，以确定肿块大小和位置。

(2)鉴于胃内仅发现小片糜烂，并无明显肿块，结合病史该病例诊断可能为：左下肺癌(由于位于中央，类型多系鳞状细胞癌)。

病例分析四患者女，37岁，腹上区不适伴明显消瘦3个月，大便次数增多2周，食欲减退，最近10天内3次大便检查隐血实验阳性。

3天前突感耻区不适、腹胀。

B超检查发现盆腔左侧有约7cm ×4 cm ×4 cmx 之实性肿块，肿块与卵巢界限不清，肿块周边广泛粘连，诊断为左卵巢黏液腺癌。

请结合病史进一步明确诊断，并总结疾病的发生发展过程。

参考答案：(1)根据病史，患者腹上区不适，轻压痛伴明显消瘦3个月，大便次数增多，隐血实验持续阳性，且卵巢肿瘤的类型为黏液腺癌，该患者左卵巢的肿瘤有可能为转移性肿瘤，故应进一步做胃镜检查，以明确原发瘤，并取活体组织检查以证实诊断。

可能的诊断为：胃黏液腺癌伴左卵巢Krukenberg瘤。

(2)发生发展过程：胃癌经种植性转移至左卵巢，致Krukenberg瘤形成。

病例分析五患者男，39岁，左肱骨开放性骨折后，左上肢反复疼痛伴皮肤溃疡迁延不愈10年X线检查：左肱骨慢性骨髓炎伴窦道形成。

术中发现：左上臂皮肤一5 cm ×4 cm溃疡，形状不规则，边缘隆起、质硬，切面灰白、质硬，累及皮下软组织。

请提出鉴别诊断，拟定确定诊断的步骤并讨论疾病的发生发展过程。

参考答案：(1)可能的诊断：①左肱骨慢性骨髓炎伴窦道形成；②左上臂皮肤鳞状细胞癌。

(2)诊断方法：首选病变切除活体组织检查，其次有细胞学检查等。

(3)发生发展过程：左肱骨开放性骨折→感染→局部组织坏死→脓肿形成并穿破皮肤→窦道及皮肤溃疡形成→致炎因子等反复刺激使病变迁延不愈→慢性皮肤溃疡(癌前病变)→不典型增生→鳞状细胞癌。

病例分析六患者男，58岁，双膝关节反复疼痛2年，近3个月消瘦明显，无发热、咳嗽等。

无风湿病史，无外伤史，既往体健，嗜烟40年。

实验室检查：血常规血红蛋白降低，生化、免疫学检查均无明显异常。

CT 显示左肺中叶肺门区直径约3 cm占位性病变。

手术切除左肺中叶并行活体组织检查。

请给出可能的诊断，活体组织检查HE切片光镜下可能的发现，并解释其临床表现。

参考答案：(1)可能的诊断：左肺中叶鳞状细胞癌。

(2)镜下所见：异型细胞增生并排列成团巢状，团巢间有纤维组织包绕，细胞呈多角形，镶嵌状排列，可见细胞间桥及角化珠，核分裂多，可见病理性核分裂。

(3)膝关节疼痛———副肿瘤综合征，消瘦、贫血———恶病质。

病例分析七女性，11岁，因发热、腿痛半月余入院。

患者于入院前17天，开始感到左腿疼痛，次日即发热。

自发病以来，食欲减退，精神不振，左大腿变粗，疼痛日益加重，持续发热，入院治疗。

体格检查：体温℃。

全身营养状况较差，消瘦。

左下睑结合膜有针尖大小的出血点。

左大腿肿胀变粗，并有压痛，股外侧中段局部红、热。

心率较快，有不规则的杂音；两肺有小水泡音；肝大，下界在右肋缘下2 cm。

实验室检查：白细胞×10 9 / L，中性92%，淋巴7%，单核1%，血红蛋白70 g/ L，红细胞×10 12 / L；尿中有少量脓细胞。

入院后切开左股部外侧中段，排出大量脓液；于入院后第三天突然感到烦躁不安，随即心跳、呼吸停止而死亡。

尸解主要所见：左股外侧中段肌肉内脓肿，直径 5 cm；含有黄色脓液约10 ml；心肌、肺、肝、肾、膀胱、右肋间肌肉、左腹壁内及甲状腺内散在多发性脓肿(直径3 ~6 mm)。

主动脉瓣变厚，有软而脆的赘生物。

左心室壁前上方有一脓肿(直径约 4 mm)已破裂，心包腔内有积血，心包表面附有纤维蛋白性脓性渗出物。

心血培养：为金黄色葡萄球菌。

光镜观察：心肌局限性化脓，其中央心肌细胞消失，代之为大量中性粒细胞、脓细胞及坏死组织，杂有许多成团的细菌集落；化脓灶周围心肌纤维间亦有较多的中性粒细胞浸润；心包脏层表面被覆一层纤维蛋白脓性渗出物。

其他各器官：肺、肝、肾等处散在的局限性病灶与上述改变相同。

讨论：1.本病例的病理诊断是什么2.病人为什么全身各脏器均有多发性脓肿3.病人为什么有心脏杂音简述其发生的机制。

4.患者死亡原因是什么参考答案：1.病理诊断：(1)左股部肌肉内脓肿；(2)脓血症伴全身多器官(心脏、肺、肝、肾等)脓肿形成；(3)急性细菌性心内膜炎(主动脉瓣)；(4)心肌脓肿破裂并心包积血；(5)纤维蛋白性心包炎多发性脓肿的形成：左股部脓肿→血道播散→脓血症→全身多器官脓肿。

3.心脏杂音原因：主动脉瓣赘生物。

发生机制：左股部脓肿→血道播散→脓血症→急性细菌性心内膜炎→主动脉瓣赘生物形成。

4.死因：心肌脓肿破裂。

病理讨论八患者女性，59岁，因反复咳嗽、咳痰11年，伴心悸气短3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。

11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。

以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时呈脓痰，反复加重。

近3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。

2年前开始反复出现双侧下肢凹陷性水肿。

3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气短加重，并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。

体检：体温℃，脉搏98次/ min，呼吸28次/ min，血压 kPa(110/85 mmHg)。

慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，叩诊呈过清音，双肺散在干、湿啰音。

心率98次/分，心律齐，心浊音界缩小。

腹膨隆，液波震颤( +)，肝肋下 cm、较硬，双侧下肢凹陷性水肿实验室检查：血红蛋白98 g/ L，白细胞×10 9 / L，中性粒细胞占，淋巴细胞。

入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156次/ min，抢救无效死亡。

尸解主要发现：左、右胸腔积液各200 ml，腹腔积液2 000 ml，呈淡黄色，透明，密度。

双肺各重750 g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚；镜下：双肺末梢肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、部分断裂，灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞渗出，部分上皮细胞坏死脱落，支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，肺细小动脉中膜增厚，无肌型肺动脉肌化心脏重300 g，肺动脉瓣下2 cm处右心室壁厚 cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。

肝脏体积增大、红黄相间、状似槟榔。

其他脏器有变性、淤血。

请讨论：1.死者生前患有哪些疾病其诊断依据是什么2.其死亡原因是什么3.该死者的疾病是如何发生发展的发生机制是什么参考答案：1．死者生前患有：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、小叶性肺炎、肺源性心脏病、肺性病。

诊断依据：(1)慢性支气管炎：支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润。

(2)阻塞性肺气肿：双肺末梢肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂。

(3)小叶性肺炎：双肺散在灶性实变，呈灰白色，双肺下叶为甚，灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落。

(4)肺源性心脏病：肺动脉瓣下2 cm处右心室壁厚 cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆。

肝脏为槟榔肝。

其他脏器有变性、淤血。

(5)肺性脑病：突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清。

2．死亡原因：呼吸衰竭，肺性脑病3．(1)发展过程：慢性支气管炎→阻塞性肺气肿→肺源性心脏病→并发支气管肺炎→肺性脑病。

(2)发生机制：慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿，引起阻塞性通气障碍，破坏肺的血气屏障结构，减少气体交换面积，导致换气功能障碍。

使肺泡气氧分压降低，二氧化碳分压增高，低氧血症引起肺小动脉痉挛；缺氧还能导致肺血管构型改建，使肺小动脉中膜肥厚，无肌型细动脉肌化还有肺血管数目减少，均致肺循环阻力增加和肺动脉高压，右心肥大，导致肺源性心脏病。

并发支气管肺炎加重肺损害和缺氧。

可由于缺氧和二氧化碳潴留诱发的脑缺氧、水肿、呼吸性酸中毒而发生肺性脑病。

病例分析九病员，男，42岁。

工人，已婚。

因反复乏力、食欲不佳、消化不良、腹胀2年，复发加重16天入院。