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中医骨科常见骨折病历书写标准规定模板

骨科常见骨折病历书写模板入院记录主诉:**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。

现病史:自述**天前在****因****不慎跌倒,***最先着地,致伤***部,伤后觉***部**(疼痛类型)痛难忍,***部逐渐肿胀,并出现畸形,活动时疼痛加重,***关节活动受限,伤后***(处理情况)。

为求进一步治疗,于今(入院方式)我院门诊就诊,门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。

伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。

入院证见:**部肿痛、畸形、活动受限。

既往史:平素体健,否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史;预防接种史不详;否认外伤、手术及输血史,未发现药物过敏史。

其他系统回顾未见异常。

个人史:出生及生长于原籍,否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况,无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好,生活及居住条件一般。

否认有冶游史。

婚育史:**岁结婚,有*儿*女,子女及配偶均健康。

月经史:**岁*-*/**-**,既往月经量中等,颜色暗红,无血块,否认痛经、白带异常及闭经史等。

家族史:否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。

体格检查T**℃,P**次/分,R**次/分,BP***/**mmHg,体重:**Kg,身高:***cm。

一般情况:神志清楚,**面容;面色红润、含蓄;音语清晰,语声如常。

发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。

舌质淡红,苔薄白,脉***。

皮肤粘膜:全身皮肤、粘膜无黄染,无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣,全身毛发生长、分布正常。

淋巴结:全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头部及其器官:头颅五官大小正常,无肿块、压痛、瘢痕,双瞳孔等圆等大,直径2.5mm,对光反射灵敏,巩膜无黄染,双眼睑无浮肿,乳突区无压痛,外耳道及鼻道未见异常分泌物,各鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,口腔粘膜无出血点及溃疡,咽无红肿充血,双侧扁桃体无肿大。

颈部:颈部软,两侧对称,颈静脉无曲张,无抵抗及压痛,双侧甲状腺不大,未触及肿块及结节。

胸部:胸廓:两侧胸廓对称无畸形,胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿,肋间隙无增宽或变窄,胸骨无压痛。

肺脏:两肺呼吸运动对称,呼吸平稳,节律整齐;两侧语颤无明显增强或减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等;双肺叩诊清音,无实音或浊音;听诊两肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心脏:心前区无隆起,心尖搏动无弥漫,心前区未触及震颤和摩擦感,心界叩诊无增大,心率**次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

周围血管:双侧桡动脉搏动有力,无奇脉和交替脉等;周围血管征(-),无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉及动脉异常搏动。

腹部:腹部平坦,未见胃肠型及胃肠蠕动波,未见皮疹、色素、瘢痕、腹壁静脉曲张等,未见有异常包块;腹肌柔软,全腹未及压痛、反跳痛、液波震颤、肿块,肝脾于肋下未触及;质地软,表面光滑,无结节、压痛和搏动等,肝区、脾区无叩痛,肾区无压痛、叩痛,无移动性浊音;肠鸣音正常。

外生殖器、肛门、会阴:外形检查未见明显异常。

脊柱及其四肢:脊柱呈生理曲度存在,活动未见明显异常,各椎体无压痛。

**肢及**肢无畸形,*肢无水肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。

关节无红肿,活动自如。

桡动脉、足背动脉搏动存在。

**肢见专科情况。

神经系统:生理反射正常,病理征未引出。

专科情况:*********辅助检查1.**部正侧位片示:2.血常规提示:3.心电图检查提示:初步诊断:中医诊断:西医诊断:。

病历分型:*型医师签字:***首次病程记录20**-**-****:**患者姓名:***,*性,**岁,因“********”于2019年**月**月**日**:**,***(入院方式)入院。

一、病史特点及入院时情况:1.患者有明确外伤史。

2.自述**天前在****因****不慎跌倒,***最先着地,致伤***部,伤后觉***部**(疼痛类型)痛难忍,***部逐渐肿胀,并出现畸形,活动时疼痛加重,***关节活动受限,伤后***(处理情况)。

为求进一步治疗,于今(入院方式)我院门诊就诊,门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。

伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。

入院证见:**部肿痛、畸形、活动受限。

4.既往史:平素体健,否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史;预防接种史不详;否认外伤、手术及输血史,未发现药物过敏史。

其他系统回顾未见异常。

5.查体:T**℃,P**次/分,R**次/分,BP***/**mmHg,体重:**Kg,身高:***cm。

神志清,精神一般,营养良好,发育正常,形体适中,回答切题,查体合作。

专科情况:*********6.*********位片示:**************。

二、诊断依据及鉴别诊断:中医辨病辨证依据:患者因*****入院。

舌**,苔*,无异常气味闻及,脉*,四诊合参,本病当属祖国医学之骨断筋伤范畴。

缘由患者*******至筋脉损伤,故见功能障碍,筋脉损伤,血溢脉,气血阻塞脉络,淤滞不通,不通则痛,发本病,病位在****,病性属实证,证型为****。

西医诊断依据:1.患者有明确外伤史。

2.专科情况:************。

3.*********位片示:**************。

中医鉴别诊断:与单纯筋伤鉴别:多由跌扑、暴力外伤、劳损或风寒湿外邪引起,表现为局部疼痛、肿胀,活动受限,X线片示无骨皮质断裂或移位明显。

诊断筋伤,气滞血瘀明确。

较容易与筋伤鉴别。

西医鉴别诊断:**************。

入院诊断:中医诊断:***********西医诊断:1.**********2.**********诊疗计划:1.按***常规护理,***级护理,***饮食。

2.择期手术治疗。

3.完善相关术前检查,如血糖、心电图、凝血四项、常规五项、心电图等。

4.术后中医辨证治疗:治法:*********。

5.术后中医特色治疗:予中药外敷;神灯照射及骨折治疗仪促进骨代谢。

6.中医调护:调摄情志,饮食有节,动静结合,劳逸适度,顺应四时。

医师:***主治医师查房记录20**-**-****:**入院第*天,今随***主治医师查房,经**治疗后,患者入院症状大为缓解。

复习病历,结合回报的辅助检查结果,***主治医师分析病情如下:************综上所述,患者入院至此的诊断为:**********。

目前可行***治疗,将病情及风险告知患者及家属,取得其积极配合治疗,遵嘱执行。

医师:****主治医师:****副主任医师查房记录20**-**-****:**入院第*天,今随***副主任医师查房,复习病史,诊断已明确,***副主任医师分析病情:1.*************(患者身体基本情况)。

2.****************(辅助检查情况)。

3.************(权衡手术利弊,制定治疗方案)。

目前可行手术治疗,将病情及手术必要性、手术可能发生的意外告知患者及家属,患者及家属暂(不)同意手术治疗。

并签手术同意书,以取得其积极配合治疗,遵嘱执行。

医师:****副主任医师:****术前小结20**-**-****:**姓名:***,*性,**岁病情自述**天前在****因****不慎跌倒,***最先着地,致伤***部,伤后觉***部**(疼痛类型)痛难忍,***部逐渐肿胀,并出现畸形,活动时疼痛加重,***关节活动受限,伤后***(处理情况),***(入院方式)到我院就诊。

查体:T**.*℃,P**次/分,R**次/分,BP***/**mmHg,体重**kg,身高***cm。

神志清,精神一般,营养良好,发育正常,形体适中,回答切题,查体合作。

专科情况:*****************。

*******位片示:******************。

术前诊断:1.***************2.***************手术指征:1.************;2.患者及家属要求手术治疗。

手术方式:*****************术。

麻醉方式:*****麻。

手术者术前查看患者相关情况:血常规、肝、肾功能、凝血功能、电解质、B超检查、心电图结果:均正常。

无明显手术禁忌症,有手术适应症。

术前准备:1.手术通知书;2.术前禁饮、食;3.术前备皮、更衣;4.***过敏试验(-);5.术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品无特殊;6.术患者诊断明确,相关检查未见异常,与患者及其亲属谈话,将手术风险及相关注意事项详细告知,均表示理解,并签手术同意书。

医师:****手术记录患者:***,性别:**,年龄:**岁,床号:**,住院号:*******手术日期:20**年**月**日术前诊断:1.**********;2.***********。

术中诊断:1.**********;2.***********。

手术名称:************术手术开始时间:**时**分手术结束时间:**时**分手术者:***;助手:***;护士:***。

麻醉医师:***麻醉方法:*****麻手术经过:(1)体位:***(2)消毒方法:***消毒(3)术中所见:***************(4)手术步骤:*************************************。

术程顺利,术后安返病房治疗观察。

(5)是否有改变原手术计划:无。

(6)手术中出血量***ml,术中无输血。

(7)术中意外情况:***。

(8)术中麻醉良好,麻醉中患者病情平稳,麻醉效果满意。

(9)术后前清点器械和敷料:无缺漏。

(10)术中未使用特殊器械。

手术医师:***手术记录时间: 20**年**月**日**时**分术后首次病程记录20**年**月**日**时**分患者:***,性别:*,**岁,今天**时**分送手术室在***麻下行******术。

手术所见及过程详见手术记录。

术毕。

术程顺利,术中麻醉满意,**时**分术毕,术后安返病房。

患者术后(患肢)血运未见及活动感觉未见明显异常。

术中诊断:1.**********;2.*********。

术后处理:1.按骨科术后常规护理,*级护理,中医辨证施护。

2.动态监测心电监护,嘱患者绝对卧床休息,注意观察生命征及双下肢感觉活动情况,患肢保持***位。

3.观察患肢感觉、活动及血运等情况。

4.行*****预防感染、补液、支持治疗。

5.留置导尿管,术中导出****淡黄色尿液。

医师:****主治医师查房记录20**-**-****:**术后第1天,随***主治医师查房,患者诉***肿痛,可忍受,无畏寒发热、肢体麻木等不适,精神可,留置尿管通畅,术后共引出淡黄色尿液约****ml,大便正常。

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