13.治疗处理应记录时间
14.在紧急抢救危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。
15.对于抢救病历应书写抢救记录
16.急诊抢救病人死亡应写急诊死亡记录
17.有离科去向和离科时间记录（月、日、时、分）
无任何处理意见又为说明原因的，单项否决为丙级病历，检查或处理有缺陷的扣5分
未达到规定要求的扣5分
2.无现病史单项否决为乙级病历（昏迷病人除外）
3.无查体记录单项否决为丙级病历
4.主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间的扣5分
5.未记录与本病诊断有关的既往史扣5分。
15
4有生命体征的检查记录
5.有主诉相关的专科检查
6.有记录阳性体征和必要的阴性体征
1.无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历
2.无主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有欠缺的扣5分
3.未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分
25
7.有诊断。未确诊的应有待诊或疑视诊断
8.主次诊断均应列出，排列恰当
无诊断单项否决为丙级病历
达不到要求扣5分
5
9.应根据病人的情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录
10.应记录急诊处方用药
11..抗生药物应使用合理
12.病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录
基本要求
扣分标准
分值
扣分
存在问题
改进措施
1.应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。
2.就诊时间应具体到时、分
缺一项扣1分
无就诊时间单项否决为丙级病历。时间体格检查及辅助检查结果。
1.无主诉为丙级病历（昏迷病人除外）
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣5分
未达到规定要求单项否决为丙级病历。
10
总计
考核者：时间：年月日
备注：急诊病历原则：检查有结果，处理有时间，病人有去向。
未达到规定要求的扣5分
未达到规定要求的扣5分
未达到规定要求的扣5分
未达到规定要求单项否决为丙级病历。
未达到规定要求单项否决为丙级病历。
未达到规定要求单项否决为丙级病历。
未达到规定要求的扣5分
30
18..书写字迹清楚、工整
19..签名易认
20.接诊医师在患者就诊时应及时完成急诊病历记录
未达到规定要求的扣2分