2
既往史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1
缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确
1/项
药物过敏史未填写或填写错误
2
既往史中有输血史，未记录输血种类、次数、末次输血时间、有无输血反应
1
既往史中“既往高血压/糖尿病史”，无具体数值
1
既往史中病史描述有误
1
现病史与既往史内容不符
1
个人史
个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游史等情况记录不全
2/项
辅助检查
有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
填辅助检查项无编号、医院(辅助检查需有编号、医院名称)
1/项
诊断
主要诊断有原则性错误或不规范
3
次要诊断有重要遗漏(包括并发症)
1
缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）
2
病程记录
首次病程
※首次病程记录未在8小时内完成（以病房安排床位时间计
1
其他诊断漏填或填写错误
1/项
其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误
1/项
出院情况未填或填写错误
1/项
有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误
1/项
病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）
1
因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条目不纳入缺陷率统计）
0
修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出院诊断（该条目不纳入缺陷率统计）
10/乙级
0
病理号未填写或填写错误（包括再次入院）
1
“药物过敏”栏未填写或填写错误
2/项
“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误
1
血型栏未填写或填写错误
1/项
是否有出院31天内再住院计划未填写或填写错误
1/项
有出院31天内再住院计划，目的未填写或填写错误
1
缺科主任签名
1
缺主任（副主任）医师签名
1
缺主治医师签名
1
缺住院医师签名
病历质量评价标准（2017年版）
项目类别
具体项目
缺陷内容
扣分标准
病案首页（10分）
未在患者出院后72小时内完成病案首页填写
3
“入院途径”栏未填写或填写错误
1
患者转科，“转科科别”未填写或填写错误
1
出、入院时间错误
1
实际住院天数填写错误
1
门（急）诊诊断漏填或填写错误
1
主要诊断填写错误
3
主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误
1
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
1/项
家族史
家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，死因未描述
1
如系遗传病，病史询问少于3代家庭成员
1
体格检查
体格检查缺项或描述不正确
1/项
体格检查中T、P、R、或BP有误
1/项
与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相关区域淋巴结
2/项
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
1
现病史
现病史与主诉不符合
2
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1/项
症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1
患者提供的信息未加引号(“”)
1/项
缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等）
1/项
经本院“急诊”转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准确
10/乙级
入院记录中入院时ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ填写错误或无入院时间
1
应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录
3
多次入院记录次数错误
1
入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范
1/项
入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）
3
主诉
主诉超过20个字，且不能导出第一诊断
1
主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）
1
缺质控医师签名
1
缺责任护士签名
1
缺质控护士签名
1
主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
3/项
其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范
1/项
离院方式未填写或填写错误
2/项
颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误
1
首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致
1
入院记录（15分）
一般项目
入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录