膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案一、诊断中医病名：膝痹病（TCD编码：BNV090）西医病名：膝关节骨性关节炎（ICD10编码：M17.901）（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会、中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》( 2015年版)。

（1）病史①发病前多有受寒、受潮或外伤史。

②有长期的膝关节的肿痛史。

（2）全身症状①全身乏力、沉重酸胀。

②低热或恶风寒。

（3）关节症状①膝关节固定性剧烈疼痛。

②膝关节肿胀，或有积液。

③关节屈曲难伸，或有僵直、畸形。

2、西医诊断标准：参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）。

（1）临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

（2）影像学检查：X线检查：表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

（3）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。

伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

3．具体诊断标准（1）近1个月内反复膝关节疼痛（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml（4）中老年患者（≥40岁）（5）晨僵≤3 分钟（6）活动时有骨擦音（感）综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。

（二）疾病分期根据临床表现，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。

（三）证候诊断1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。

舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2.风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。

舌质红，苔黄，脉滑数。

3.瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

二、治疗方案（一）推拿治疗体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。

（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。

（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。

（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。

体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。

（5）推髌骨：向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。

（6）膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。

（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。

手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）；有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。

手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。

每日1次，每次20分钟，10次1个疗程。

注意事项：晚期手法宜柔和、深透，以软组织手法结合远道取穴为主，操作时间不宜太长，适当制动，被动活动幅度宜小。

（二）针灸治疗1.针刺操作：取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、内外膝眼、昆仑、悬钟、三阴交、太溪。

风寒湿痹证，加风市、肾俞、关元温补阳气，驱寒外出；风湿热痹证，加大椎、曲池清泻热毒；瘀血闭阻证，加膈俞、血海活血祛风；肝肾亏虚证，加肝俞、肾俞以滋养肝肾，巩固肾气。

2、体针：患者取坐位或仰卧位，穴位常规消毒后，选用40mm、0.35ø规格毫针，针刺得气后（局部痠，胀，重，麻感）后，平补平泻，留针30分钟。

每日治疗1次，10次为一疗程。

3、电针：针刺得气后接G6805-2型电针治疗仪，接两组电极，局部穴位一组，远端穴位一组，用密波，刺激量以患者能耐受为度，留针30分钟。

每日治疗1次，10次为一疗程。

4、温针灸：选穴同针刺选穴，常规消毒，进针得气后，于留针过程中取约2cm长之艾条一段，套在针柄之上，距离皮肤2-3cm，再从艾条下端点燃施灸。

在燃烧过程中如患者觉灼烫难忍，可在该穴区置一硬纸片，以消减火力。

注意事项：嘱患者不要随意移动肢体，以防灼伤。

可根据患者病情，电针和温针灸任选一种进行治疗。

5、雷火灸操作：患者坐位或仰卧位，取患膝部穴位，将雷火灸条点燃置于灸盒内，将灸盒置于该部位，以局部皮肤微微发热为度，上下移动，每次20分钟左右，以祛风散寒，温经通络，活血化瘀，嘱避免局部烫伤。

（三）物理治疗1、远红外线照射：患者取坐位或仰卧位，应用远红外治疗仪照射，距离照射部位皮肤20cm左右，持续照射20-30分钟，每日1次，10次为一疗程。

2、中医定向透药疗法：患者取坐位或仰卧位，暴露患膝部皮肤，将电极片正确放置在内外膝眼处，选择膝关节模式，调节电流至合适程度（以患者不感疼痛为宜），每次30分钟，每日1次，10次为一疗程。

注意事项：严重心脏病、装有心脏起搏器及局部皮肤破损者禁用。

（四）功能锻炼：1、股四头肌功能锻炼：反复股四头肌抽动，30-50下／分钟，每次10-20分钟，有酸胀劳累为度。

目的是使股四头肌的肌力加强，从而增加膝关节的稳定性。

2、关节灵活性锻炼：每天做不负重屈膝、旋转膝关节运动，每分钟30次，每日1-2次。

目的是增加膝关节的灵活性，改善膝关节内关节液的循环，减少行走是的阻力，改善行走步态。

（五）辨证选择口服中药或中成药1、风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。

方药：防己黄芪汤合防风汤加减。

防风10g 防己12g 黄芪15g 羌活10g独活10g 桂枝10g 秦艽10g 当归10g川芎10g 木香10g 乳香6g 甘草6g用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。

中成药：独活温经祛湿胶囊(院内制剂)，口服，每次4粒，每日3次。

2、风湿热痹证治法：清热疏风，除湿止痛。

方药：大秦艽汤加减。

秦艽15g 当归12g 甘草6g 羌活12g防风9g 白芷12g 熟地10g 石膏30g(先煎)茯苓9g 川芎9g 白芍12g 独活9g黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。

3、瘀血闭阻证治法：活血化瘀，舒筋止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。

桃仁10g 红花10g 乳香6g 没药6g当归15g 川芎10g 羌活15g 独活15g五灵脂10g 川牛膝10g 香附10g 秦艽15g炙甘草6g用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。

中成药：活血蠲痹胶囊(院内制剂)，口服，每次4粒，每日3次。

4、肝肾亏虚证治法：滋补肝肾，强壮筋骨。

方药：肾气丸加减。

熟地15g 山药20g 枸杞子15g 骨碎补10g菟丝子15g 杜仲15g 川牛膝10g 山茱萸10g当归3g 肉桂6g 制附子6g用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。

中成药：平补壮筋续骨胶囊(院内制剂)，口服，每次4粒，每日3次。

（六）其他治疗方法（可选用）1、穴位敷贴：选穴同针灸选穴，局部清洁皮肤，揭掉治疗贴的保护膜，敷贴在穴位上，留置4小时。

注意事项：局部皮肤破损者及对外敷中药过敏者禁用。

2、体外冲击波治疗：治疗前进行痛点定位(注意避开神经和血管）,作好标记，痛点处涂以耦合剂，要求皮肤和耦合剂间无空气，设定冲击基础参数，治疗压力1.5-5.0pa,冲击频率7.5-20hz,冲击次数1700-3000次。

治疗时先以单次冲击方式试行冲击，再根据部位和患者的耐受程度在允许范围内修正冲击强度、频率及次数，并改为连续冲击方式。

治疗应遵循先轻后重、先低压后高压、先低频后高频等原则。

多数患者在治疗部位有明显的胀痛感，若感觉不明显，则表示定位不准，需再次调整，重新定位。

治疗部位有时产生局部红肿现象，无需处理，即可自愈。

治疗间隔5-7天，一般需治疗3-5次，最多不超过10次。

3、中药熏洗疗法：熏洗方组成：麻黄15g，桂枝20g，细辛5g，制南星15g，威灵仙15g，白芷10g，鹿含草15g，花椒10g。

熏洗方法：将诸药置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。

每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。

4、药物治疗（1）控制症状的药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）及其它止痛剂。

（2）改善病情药物及软骨保护剂：如盐酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。

（3）根据病情静点骨肽针营养关节软骨，调节骨代谢；静点活血化瘀药物改善局部循环，消肿止痛。

5、玻璃酸钠关节腔注射：适用于中度骨关节慢性期的治疗。

帮助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复，从而达到改善关节功能和症状的目的。

每周1次，5周1疗程。

6、手术治疗对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜下关节腔冲洗、清理术，截骨、软骨移植和关节置换等治疗。

三、护理（一）一般护理1、告知患者应以卧床休息为主，减轻膝关节负担。

2、药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激。

3、注意保暖，防止受凉，适度进行功能锻炼。

（二）日常生活注意事项1、减轻关节的负担。

（1）减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。

（2）避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。

（3）注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。

2、加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。

3、最大限度的伸展和屈曲膝关节。

四、疗效评价参照《中药新药临床研究一般原则》2015年制定。

1、临床疗效判定标准：（1）临床痊愈疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%，X线显示正常。