报
细菌的天然耐药
• 有些菌属或菌种对某些抗菌药物天然耐药
或固有耐药，该耐药性具有种属特异性。
• ⑴肠球菌：对除青霉素、氨苄西林以外的
所有青霉素类、头孢菌素类抗生素天然耐 药。
• ⑵嗜麦芽窄食单胞菌：对亚胺培南（泰能
）、美罗培南天然耐药。
细菌的天然耐药
• ⑶肺炎链球菌：对氨基糖苷类抗生素天然耐药 • ⑷产气肠杆菌和阴沟肠杆菌：对头孢西丁天然
环丙沙星在尿液的浓度可达200mg是血液的50倍； 左氧氟沙星在肾组织的浓度是血液的2-5倍 [4]。 因此如果在上述高药物浓度部位感染时，按CLSI制
定的标准判断敏感性就不能获得体外药敏和体内疗 效一致的结果。 同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。
•。
解读注意事项
• 8、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏
（一）微生物检验标本采集、运送、验 收和处理注意事项
• 1、标本采集
（1）申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原 号、标本来源（具体写明）、检查项目（目的要 明确）等，以便试验室能够合理选择培养环境和 培养基。
（2）尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性 检出率和避免漏检。
（3）标本采集应严格执行无菌操作。 （4）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒
为临床提供参考（经验治疗）；可以 指导临床个体化治疗。
• 临床实验室检验有自身的局限性 • 各科室间交流非常重要！！！
微生物培养
微生物检验标本的正确采集、运 送及处理，与细菌的培养、鉴定结果 有十分密切的关系，医生、护士、检 验人员均应重视微生物标本的正确采 集的有关问题，并有责任向患者及家 属进行正确采集标本的宣传和指导。
耐药。
• ⑸克柔念珠菌：对氟康唑天然耐药。 • ⑹肺炎克雷伯菌：对氨苄西林天然耐药。 • ⑺铜绿假单胞菌：对氨苄西林、阿莫西林、阿
莫西林棒酸、复方新诺明、头孢1代、头孢2代 天然耐药。
细菌的天然耐药
• 更为特殊的是，铜绿假单胞菌对三代的头孢噻肟和
头孢曲松即使药敏试验敏感，在实际临床治疗中也 需要超大剂量才会取得疗效，但人体对超大剂量的 三代头孢不具有长时间的耐药性。铜绿假单胞菌有 对很多药物的诱导耐药性，在初期可能没有表现出 来，一旦接触某种抗生素，沉睡的基因被激活，耐 药性表现出来，这种特性在β内酰胺类抗生素中尤 为明显，可能在体外试验敏感，在实际治疗中却无 效，所以采用头孢噻肟和头孢曲松进行治疗时就要 冒险，这在临床上是首先要规避的。
与临床沟通中常见问题
2.为什么有的菌报告很多种药物， 有的仅报告几种药物？
• 报告的药物种类根据细菌种类的不同而 有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物 较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏 较少
CLSI药敏建议
与临床沟通中常见问题
3、是否能将所用的药都做药敏试验?
• 没有必要：通过耐药机制和标志性药物可 以预测其他抗菌药物的敏感性
氧菌感染。
• 可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。
与临床沟通中常见问题
9、鉴定结果明明写着四联球菌、革兰 氏阳性杆菌，为何没有药敏结果？
• 四联球菌为微球菌，一般不引起人体致病，为非
致病菌，故考虑污染可能。
• 药敏结果参照CLSI标准，目前革兰氏阳性菌没有
参照标准，故暂不能做药敏试验，若需治疗可参 照阳性球菌用药。
（3）必要时可取骨髓1-2ML，无菌注入血培养瓶中送检。 注意：应严格无菌操作避免污染。一般病人在发病初期1-2
天或发热高峰时采集血液保本。
2、痰及下呼吸道标本采集和处理
注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清 水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。
（1）自然咳痰法：以晨痰为佳，用冷开水漱口后用力深 咳出肺部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于 1ML。
（二）微生物检验标本采集和处理
1、血液及骨髓标本
最常用的方法为血液增菌培养法。成人每瓶需8-10ML,儿 童每瓶需1-3ML。另外，脑脊液和胸腹水也可用儿童血液 培养瓶增菌，采集量同血液。
（1）为了提高阳性率，应在抗生素治疗前，病人寒战或高 热时严格无菌静脉采血后注入血培养瓶。
（2）于已用抗生素不能停用时，可于48小时内分别于下次 用抗生素之前，采取3份血液标本(要求双管双侧）立即送 检，如不能立即送检，应放置室温保存，但不能超过8-9 小时。
电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等
与临床沟通中常见问题
6、选择药敏报告敏感的药物，为 什么临床治疗无效？
体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药＝治疗无效； 敏感≠治疗有效。
• 可能不是真正的致病菌（污染或定植菌） • 细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） • 感染部位与药代动力学因素 • 细菌的MIC，给药剂量和用药方式 • 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其
与临床沟通中常见问题
10、一般培养不是三天出结果吗， 今天第四天了怎么还没出来？
• 一般培养经48小时后，即第三天出报
告，若需分离致病菌的则第四天出报 告。
与临床沟通中常见问题
11、今天的培养结果怎么与前天的 不一样？
• 取材是否规范。 • 痰标本，有时选优势菌做，就可能导
致两次不一样。
与临床沟通中常见问题
假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假 单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培 南、环丙沙星、氨曲南等均耐药
• 可能有效的药物
多粘菌素B（E） 米诺环素，多西环素 替加环素（铜绿假单胞菌耐药） 大剂量舒巴坦
• 可根据被检测菌的MIC，选择联合用药
药敏试验可以提供哪些信息
• 药物种类的选择（天然耐药的抗菌药
（2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽 部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌 物粘在拭子上即可送检。
（3）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法， 均由医生操作。其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸 道痰液。
（4）呼吸道标本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后， 用压舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放 入无菌管中立即送检。
结果不吻合。
细菌耐药概念
• 多重耐药（MDR）:主要是指对临床使用的三类
或三类以上结构不同（作用机制不同）的抗菌药 物同时呈现耐药的细菌。
• 泛耐药（ PDR）:是指细菌对自身敏感的几乎所
• 有类抗菌药物同时呈现耐药。但不包括多黏菌素B、
多黏菌素E、替加环素
• 超级细菌:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，
下面就以上几种情况分别解读
铜绿假单胞菌
产ESBL大 肠埃希菌
关于细菌耐药我们应该知道什么？
• 天然耐药的抗菌药物（肯定无效） • 可以选择的抗菌药物（可能有效） • 细菌药敏试验可以提供哪些信息？ • 如何解读细菌药敏试验结果？
泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌
• 对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗
12.明显稀便，培养结果为何正常？
• 大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙
门菌感染，致病性大肠杆菌我们没有鉴定 血清。
• 怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。 • 可能病毒感染(轮状病毒)。
小结
• 耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，
使临床抗感染治疗面临着困难的用药 决策
• 细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上
--C组：备选抗生素，在下列情况下使用
– 对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染 – 对不常见菌感染的治疗 – 控制传染病的流行
--U组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗 菌药物
与临床沟通中常见问题
1、我们想用的药物在药敏试验中 没有做？
• 可能是天然耐药 • 可能是药物的敏感性被其他药物所预
他药物联合用药 • 药物剂型及生物利用度（纯品、商品）
与临床沟通中常见问题
7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？
• 涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养
的目的是检出致病菌。
• 一些苛氧菌需、取的明显就是脓液标本，为何 鉴定报告为无菌生长？
• 我们做的是有氧培养，脓液可能为厌
剂。
• 2、标本运送
（1）标本采集后应尽快运送到细菌室。
（2）标本采集后在室温下超过2小时未送到细菌室 的，可视为不合格标本。
• 3、标本验收
（1）实验室只接受和处理合格标本。 （2）实验室对不合格标本退回必须说明原因、并及
时与临床联系。
4、注意事项 （1）微生物检验样本必须要求采集转运，否则将 影响检查结果，并给评价其意义带来麻烦甚至误 导。 （2）微生物样本极易被污染，污染的样本杂菌大 量繁殖抑制病原菌生长，条件致病菌也是致病菌， 如污染条件致病菌将误导临床，造成对患者的损 害以及经济和时间的浪费。 （3）某些标本离体极易死亡，应在床边采取和接 种或立即保温送至实验室检验。室温放置或延迟 送检，可使检出的阳性率降低；不能使用冷藏的 样本检验。 （4）厌氧菌样本采取必须隔绝空气，混入空气的 样本影响检验结果，不能使用。
• 没有可能：不是所用药物都可以做药敏试 验（需要药物在体外稳定，需要有操作标 准和解释标准）
与临床沟通中常见问题
4、在药敏试验报告中MIC越小的 抗菌药物效果越好吗？如何根据 MIC联合用药？
• 感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越 好
• 不同种抗菌药物之间MIC无可比性 • 目前很多仪器报告的是检测折点，而不
3、尿液标本采集和处理
通常留取晨尿，尿液采集后要及时送检，并保证2小时内 接种；不能及时送检和接种时，尿液应置2-6℃冰箱保存 并于8小时内接种。 （1）中段尿采集法：成年男性和女性分别用肥皂水或1： 1000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，再用冷凉白开 水冲洗，排尿时弃去前段尿，收集中段尿10-20ML置于带 盖的无菌容器内立即送检。 （2）导尿法：用导尿管留取10-20ML尿液置无菌容器中;长 期留置导尿管者应更换新导尿管留尿，留置导尿时，用无 菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器抽取 尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检）。