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河南省建设工程施工安全监督
申请表
施工单位: 中建二局二公司郑州分公司
工程名称: 建业新天地1 #楼
地址: 郑汴路与建业路交叉口
附: 填表说明
一、该表一式三份, 均用钢笔书写清晰;
二、经济性质一栏指企业性质;
三、安全状况是指急电设备机电设备完好程度;
四、该表在办理开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批。

河南省建设厅监制
年月日一、基本情况
二、项目安全负责人简况
三、特种工人员名单
四、预防主要伤害发生的措施
五、施工准备安全管理基本情况统计表
六、主要施工机具一览表。