特殊儿童语言评估表 1•学生姓名: _____________ 性别：口男 口女 家中兄弟姐妹数： ____________
2.出生年月曰 : 年 月 日,实足年龄：
岁 个月 3.残疾类别： 口自闭症口智障口 唐氏口脑瘫口 发育迟缓
4.教育经历： 口家教（口自教口他教） 口普幼（口大 口
中 口 小） 口特教学校 （学校: )
5•父母接受教育程度：父亲：口不识字口小学口初中口高中（中专）
口 专科 口本科 口研究生以上
母亲：口不识字口小学口初中口高中（中专）
口 专科 口本科口研究生以上
6.父母职业：父亲: ___________ 作单位: ______________________ 联系电话: ________________________
母亲: ___________ 作单位: ______________________ 联系电话: ________________________
家庭住址：
口有（口言语不清晰口 不能及时仿说口不能对话） 名词 _个（实物 _个,图片 个，汉字
___________
个） 动词—个（实景—个，图片
个，汉字 个） 形容词—个（实景_个，图片 个，汉字 个） 句子（口能执行一步指令 口能执行二步指令 口能听懂“和”字句口 听懂日常生活、活动、学习中的简单常用疑问句、口能理解常用的否定句、 是字句
9.口语表达:仿说：口字母 口字口词（口叠音词 口双音词 口三音词）口词组
口句子（口三音词句 口四音词以上句子）口含修饰词句子 口 “和”字句、 “把”字句 口
复句）
对话:A:口用单词回答 口用词组回答 口用完整句子回答
B ：能对答的问题：
口这（那）是什么口做（干）什么 口谁
口在哪里 口什么时候 口怎么样口是不是口有没有
口 是（有）吗 口 吃（走.要……）不吃（走.要…..）口吃（要.走….）吗
口这些都是什么
口:选择性疑问句 口:为什么口:复杂问句 C 能主题对答：（3个以上回合）
口针对一件物品 口针对一件事 口针对图画故事 口针对一个动画片或电影 电视
阅读:A: 口用词阅读 口用词组阅读
B ：名词（口实物 口图片口汉字）动词（口图片 口汉字）
形容词（口实物口图片口汉字）形容词、数量词词组（口实物口图片口汉字） 描述:A: 口用单
字或叠音词描述 口用词描述 口用词组描述 口用句子描述
B:能描述：
口实景物名（口单口连续）口物品名称图片（口单口连续）口实景活动（口单口连续）
口动作图片（口单口连续） 口物体类别（口单口连续）
口物品功用（口单口连续） 口 特性（口单口连续）
讲述：口背诵儿歌 口背诵古诗 口讲故事（听或看到的）
口看图讲述由3-5幅图组成的故事 口用三个以上句子讲述一副图画内容
口讲述自己经历的一件事 口自我介绍
10书面表达：口能用笔自由涂鸦
口能用笔点连线、印描等 口能用笔独立书写简单汉字、数字 口能用笔抄写词语、句子
11.沟通:A:动作模仿：口能 口不能7. 有无口语：口无 8. 语言理解能力：口 口 口
口
口 未掌握的韵母音位对：
口未习得声母音位
口未习得声母音位: ________________________________________________
口未习得韵母音位:: ____________________________________________
口发音障碍（口替代口遗漏 口歪曲口添加口整体不清）
节律--口首音难发 口音过长 口中断口重复
口速度过快口声调异常
家长主观整体感知孩子说话清晰情况:-
施测者: ____________
被测者协助者（监护人）: _______________
施测日期:. 口汉字口手机口 电脑 口称呼+词组 口称呼+句子
口复句 D:能 口表示需要、要求协助 口抗议、 拒绝 口打招呼 口表示情绪 口报道、请示、告知 口询问 口提问 口传话
口传物 口评论 口商量 E:沟通阶段
1 口我行我素阶段
2 口 要求阶段
3 口早期沟通阶段
4 口伙伴阶段 12.言语清晰度：口正常口 接近正常 C: 口词组 简单句子 口 /流畅 口 沟通方式： 口肢体语言 口肢体语言+ 口语口图片 能使用： 口单音词句 口叠音词 口双音词 口异常: 嗓音-- 构音-- 呼吸（口方式口呼吸支持 口呼吸与发声协调性） 口发声（口音调口音量口音质口声带震动） 口共鸣 （口无鼻音 口鼻音过度） 口未习得韵母的音位 口未习得的韵母音位： _________________________。