体检：双肺呼吸音粗，双中下肺闻及中等量湿性罗音，右侧明显，心界无扩大，心率80次/分，律 不齐，早搏6次/分。
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急诊九项示 GLU8.7mmol/l，余正常，心肌酶学、肌钙蛋白正常，BNP>3侧胸腔少量积液；EF(射血分数)65%，LVEF68%，肺动脉压轻
护理查房ppt高血压合并心衰
基本资料： 患者 林金兰 女 80岁 于2010年2月17日10时11分以“反复头晕30年，胸闷、心悸3年，气促半天”为主诉
轮椅入院。缘于入院前30余年始无明显诱因反复出现头晕、头部晕沉感，无伴头痛，及体位无明显关系。
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入院前半天，夜间睡眠中突发气喘加重，需端坐位，并咳嗽、咳痰，痰中带血2次，量中等，初始 痰中血丝为鲜红色，后为粉红色，自行吸氧后约3小时后症状缓解，无伴出冷汗，无黑矒、晕厥， 无明显胸闷、胸痛，为进一步诊治门诊拟“高血压2级、心功能不全”轮椅收住院。入院查体：T： 36.0℃，P:80次/分，R:22次/分，BP:140/80mmHg。
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效果评价：2.20 病人病人休息状态下无气促
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P3:有受伤的危险 相关因素：头晕及血压高有关 制定时间：2.17 预期结果：无头晕可自行正常活动 护理措施：1、卧床休息，给与护理保护 2、下床活动、外出或上厕所时应有人陪伴 3、嘱病人避免突然改变体位
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P4:皮肤完整性受损的危险
相关因素：及长期卧床有关 制定时间：2.17 预期结果：无头晕可自行正常活动且皮肤完整无破损 护理措施：1、交班病人的皮肤情况。 2、协助翻身，进行四肢主被动活动，防止血栓形成。 3、予气垫床保护皮肤 4、定时为患者进行受压部位按摩 5、保持皮肤清洁干燥，每次排便后用清水擦洗干净
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4、观察病情，及早发现心输出量减少先兆如胸闷，气促等 5、注意少量多餐，忌饱食，减轻心脏负担 6、保持大便通畅，避免用力排便，遵嘱给及缓泻剂 效果评价：2-20病人无胸闷、心悸、血压稳定
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P2:气体交换受损 相关因素：气促明显及心功能不全有关 制定时间：2.17 预期结果：病人休息状态下无气促 护理措施：1、让病人取半卧位或端坐位安静休息 2、根据病情给氧，告知用氧注意事项。 3、限制活动量，减少机体耗氧，减轻心肌负担。
下床时发生危险或跌倒。 2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。
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3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题。 4.帮助病人加深及同室病人的感情，以便相互关照。 效果评价：
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P6:睡眠紊乱 相关因素：入睡困难—及改变睡眠环境有关。 制定时间：2.17 预期结果：睡眠质量改善。 护理措施：1、评估患者睡眠情况，睡眠环境。 2、创造安静、舒适的睡眠环境。 3、指导患者可进行睡前准备工作，如喝少量牛奶、协助温水泡脚等。 4、无法入睡时报告医生及时处理。效果评价：2.21 可在15-30分钟内入睡， 睡眠达6-7小时，
度增高，左室舒张功能下降。
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戈登11种健康功能形态 1.健康认知——健康管理型态：患者既往既往有“腔隙性脑梗塞、周围动脉粥样硬化伴斑块、骨质疏松症、
右侧甲状腺囊肿切除术后”等病史。最大的愿望是能早日出院。 2.营养——代谢型态：患者食欲一般，一般每餐2两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3两，无偏食习惯。体
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护理问题及诊断：
P1：心输出量减少 P2：气体交换受损 P3：有受伤的危险 P4:有皮肤完整性受损的危险 P5:生活自理能力缺陷 P6:睡眠紊乱
护理问题及诊断
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病情稳定后护理问题及诊断： P7:活动无耐力 P8:知识缺乏
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P1:心输出量减少 相关因素：胸闷、心悸及心功能不全有关 制定时间：2.17 预期结果：病人无胸闷、心悸、血压稳定。 护理措施：1、遵嘱予心电监护，并观察脉搏、呼吸、血压、末梢循环、肢体温度的变化 2、严格控制入量及输液速度少于30滴/分。 3、准确记录24小时出入量
6.认知——感知型态：患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解，想了解病情的进展及预后。 7.自我感知——自我概念型态：患者担心疾病的愈后与发展，目前最关心的是早日出院。
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8.角色——关系型态：患者及他人沟通正常，家庭关系一般，与病友关系一般。 9.性——生殖型态：患者29岁结婚，育有三女，体健。 10.应对——应激型态：患者遇到问题时一般都自己想办法独立解决，但因年龄大需要有人照顾。 11.价值——信仰型态：患者无宗教信仰，认为健康才是最重要的。
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入院后遵嘱予以一级护理，心电监护，嘱低盐低脂饮食、卧床休息、记24小时出入量、每日测量 体重。
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予坎地沙坦降压、逆转心室重塑，呋塞米、双克、安体舒通利尿、减轻心脏负荷，鲁南欣康、消 心痛扩血管减轻心脏负荷，拜阿斯匹林、氢氯吡格雷抗血小板凝聚，辛伐他汀调脂、稳定斑块， 万爽力、复合辅酶改善心肌能量代谢，血栓通活血化瘀，可达龙抗心律失常，头孢替安、葡萄糖 酸依诺沙星抗炎，化痰片化痰，氯化钾补钾等治疗。
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6、避免局部刺激，床单位保持清洁、干燥、无渣 效果评价：2-21无头晕可自行正常活动且皮肤完整无破损
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P5:生活自理能力缺陷
相关因素：及卧床休息有关 制定时间：2.17 预期结果：患者生活可大部分自理 护理措施：1. 将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免
形一般。
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3.排泄型态：平时排便每日一次，排便通畅，小便基本正常每日尿量约2000ml左右。 4.睡眠——休息型态：患者每天6-7小时睡眠时间，近两年睡眠质量有所下降，住院以来入睡困难，一
般30分钟至1小时才能入睡。
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5.活动——运动型态：住院前可正常活动，如每天公园活动2小时，现在部分生活自理，床边活动10-15分 钟。
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告知患者家属，患者高龄女性，慢性心功能不全急性加重，频发房性早搏、室性早搏，合并肺炎 可能性大，随时可能出现心衰加重、恶性心律失常，甚至心源性休克、心源性猝死可能，发书面 病重通知，家属表示理解。密切观察病情变化。
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➢ 既往史：既往有“腔隙性脑梗塞、周围动脉粥样硬化伴斑块、骨质疏松症、右侧甲状腺囊肿切除 术后”等病史。既往曾行心脏彩超示舒张功能下降