请求事项：
事实与理由：
我们自愿向劳动争议调解委员会申请调解
申请人代表： 申请日期： 年 月日
申请人基本信息表
序号
姓名
性别
出 生
年 月
户籍
岗位
入职时间
实际
工作至
离 职
原 因
调解请求
备注
拖欠工资
经 济
补 偿
其他请求事项及金额
合计请求金额
时间
金额
劳动争议调解申请书（集体申请）
申请人基本请代表2
性别
联系电话
申请代表3
性别
联系电话
合计人数：
确认有效的送达地址及收件人姓名：
是否曾向劳动监察机构投诉：□否；□是
劳动监察机构名称：
被申请人基本情况
名称：
地址：
法定代表人姓名及职务：
联系人姓名及职务：
联系电话：
争议事项与调解请求、事由