适当选用不同入路行肱骨远端骨折的内固定治疗
【摘要】目的：总结手术治疗肱骨远端骨折中，综合选用经肱三头肌两侧入路和鹰嘴截骨入路手术的疗效。

方法：根据骨折具体类型，选用两种入路，手术治疗肱骨远端骨折患者23例，平均随访15个月后对其疗效进行分析。

结果：23例全部愈合，肘关节功能评分：优9例，良8例，可5例，差1例。

术后并发症：伤口感染1例，尺神经炎1例，异位骨化2例。

结论：根据骨折具体类型分别选用经肱三头肌两侧入路和鹰嘴截骨入路两种手术入路，尽早行坚强可靠内固定，早期功能锻炼，可满意治疗肱骨远端骨折。

【关键词】肱骨远端骨折；内固定；外科手术
中图分类号 r683 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）19-0059-02
成人肱骨远端骨折包括肱骨髁上骨折和髁间骨折，比较少见，一般移位明显，手法复位和外固定困难。

随着手术技术的提高和内固定材料的快速发展，目前对肱骨远端骨折更趋向于手术治疗，但目前尚无某种绝对优势的入路方法供术者统一使用[1]。

对2006年2月-2012年2月手术治疗并获得随访的23例肱骨远端骨折患者的资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例患者，男14例，女9例；年龄18～70岁，平均37岁。

受伤原因：交通伤8例，跌落伤15例。

左侧13例，右侧10例。

手术时间：骨折发生3 d内手术5例，3～7 d内手术18例。

其中合并桡骨远端骨折1例，合并尺骨鹰嘴骨折2例。

ao分型：a型4例，b型3例，c型16例。

1.2 手术方法
本组患者施行臂丛麻醉或全身麻醉，采取健侧卧位，在气囊止血带下手术。

其中行尺骨鹰嘴截骨术或经尺骨鹰嘴骨折端进入者13 例，经肱三头肌两侧入路显露者10例。

均取肘后正中切口，肘上10 cm至鹰嘴下5 cm，弧形避开鹰嘴，分离皮下，常规游离、保护尺神经。

1.2.1 经鹰嘴入路先钻孔预留克氏针或螺钉骨隧道，于鹰嘴滑车沟内v形截骨，鹰嘴骨块连同肱三头肌腱一起翻向近端，充分暴露肱骨远端后面及内外髁，滑车。

先复位髁间骨折，以克氏针临时固定，以螺钉从內髁至外髁贯穿固定，变髁间骨折为髁上骨折，再按髁上骨折复位，用两块塑形重建钢板，或使用解剖型肱骨内外髁锁定接骨板固定。

肱骨髁间及髁上骨折固定后，对截下的尺骨鹰嘴进行复位。

固定方法为一枚直径6.5 mm松质骨螺钉髓内固定+张力带钢丝（图1），或两枚平行克氏针髓内固定+张力带钢丝。

1.2.2 经肱三头肌两侧入路在肌膜表面游离皮瓣至肱三头肌内外侧间隙，紧贴骨膜剥离肱三头肌，游离肱三头肌，向内外侧牵开可显露内外侧髁，屈曲肘关节可显露滑车，必要时可切开肘肌和内侧关节囊。

复位和固定方法同上（图2）。

该入路适合髁上骨折和简单髁间骨折。

常规行尺神经前移，放置引流管后缝合切口。

除严重粉碎骨折外，早期进行功能锻炼。

术后颈腕吊带保护，口服镇痛。

每天行完全屈伸锻炼1～2次，6周后增加活动频次，轻微抗阻练习。

以主动活动为主，辅助进行轻柔被动牵拉。

2 结果
本组随访10～22个月，平均15个月，骨折全部愈合。

采用mayo 肘关节功能评分（meps）[2]：优9例，良8例，可5例，差1例，优良率74%。

术后并发症：伤口感染1例，尺神经炎1 例，异位骨化2例。

3 讨论
3.1 术前准备
入院详细检查肢体局部皮肤软组织损伤情况，神经血管损伤情况，是否合并肩部和腕部损伤[3]。

最好行ct检查，以确定骨折部位、粉碎的程度及移位的情况。

确定治疗方案，用何种手术入路、复位固定顺序、手术器械及内固定物充分的准备，争取在术后1周内施行手术。

3.2 手术入路选择
肱骨远端骨折常用入路：（1）肘后正中经尺骨鹰嘴v形截骨入路[4]，在显露肱骨远端关节面粉碎骨折时有较多的优势。

术后以张力带固定，可早期进行肘关节屈伸活动。

缺点是增加手术操作，增加新的骨折，有发生骨不连的可能，增加创伤性关节炎的概率，适合c3型骨折。

采取如下措施能减少上述不利情况的发生：截骨前
先用钻头或克氏针预留骨道；截骨部位位于尺骨鹰嘴切迹的中点，用骨刀或微型电锯呈“v”形截骨，以增加骨的接触面和再固定时的稳定性；尺骨鹰嘴的固定最好选用两枚相互平行的克氏针或一枚直径为6.5 mm的松质骨拉力螺钉行髓内固定，再结合张力带钢丝。

（2）经肱三头肌两侧入路。

从肱三头肌内外侧分离，整体游离肱三头肌，利用牵拉肱三头肌和肘关节的不同屈伸角度显露肱骨远端骨折，不破坏伸肘装置，可早期进行肘关节功能锻炼。

因不增加额外骨折，手术风险减小。

用以下方法可增加关节显露[5]：沿肱三头肌远端切开肘肌，拉起肱三头肌和肘肌，可显露关节外侧；在鹰嘴内侧切开关节囊，可显露内侧关节面。

（3）经肱三头肌舌形瓣入路。

肘关节显露也比较清楚，对滑车前方显露较差。

术后肱三头肌纤维化、粘连、挛缩风险高。

3周内不能进行深度功能锻炼，易发生肘关节僵硬。

本组未采用。

（4）肘关节内外侧入路。

对于前方为主的骨折有优势，对多数肱骨远端骨折来说，显露不清。

本组未采用。

本组病例，笔者采取经肱三头肌两侧入路和尺骨鹰嘴截骨入路。

前者用于髁上骨折和简单髁间骨折，对于b3型和c2、c3型全部应用尺骨鹰嘴截骨入路。

3.3 手术要点
肱骨远端骨折要求绝对稳定的坚强固定，以利于早期功能锻炼。

对于关节内骨折，还要求解剖复位。

这样才能最大限度恢复肘关节功能，减少关节僵硬和创伤性关节炎的发生。

术中可以先复位和固定髁间骨折，再按髁上骨折复位固定。

对于复杂的粉碎髁间骨折，
可以用多枚克氏针固定并保留。

也可以先复位一侧髁，并固定，再复位另一侧髁。

对于a1型和b型骨折可以使用各种螺钉固定。

对于a2、a3、c型骨折，普遍采用双钢板。

ao推荐的是预塑形的解剖型锁定板[1]，可以相互平行或垂直放置。

现有一种新上市的产品，可双侧面平行放置，锁定螺钉贯穿两髁的多向锁定钢板，有待长期临床验证。

固定时注意恢复肱骨远端关节面的前倾和外翻角度。

滑车用拉力螺钉固定时要防止过度加压，否则可能导致滑车变小。

对于尺神经是否应该前移，目前尚存争论[3]，但一定要适当松解。

本组病例中，只要使用了内侧钢板，则常规前移尺神经。

3.4 早期开始功能锻炼
术后第1天，即在镇痛下行肘关节主动屈伸功能锻炼，1/d次，极度屈伸交替，活动20 min，其余时间在颈腕吊带保护下行握拳等肌肉收缩锻炼。

2周后每天两次，主动极度屈伸锻炼，辅以适当被动拉伸，但要避免强力推拿。

6周后根据骨折固定和愈合情况，进行轻微抗阻练习。

锻炼过程中，如果感觉关节活动阻力大，可使用温水浴、电磁理疗仪等[6]。

必要时请理疗科医生协助指导，不要暴力推拿，否则增加骨化性肌炎发生。

根据骨折类型，分别选用经肱三头肌两侧入路和鹰嘴截骨入路两种手术入路，尽早行坚强可靠内固定，早期功能锻炼，可满意治疗肱骨远端骨折。

参考文献
[1]thomas p rüedi，richard e buckley，christopher g moran.ao
principles of fracture management[m].2 nd
edition.switzerland：ao publishing，2007：455-467.
[2]morrey b f，adams r a.semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbaw[j].j bone joint surg（am），1992，74（3）：479-490.
[3]黄雷，张波，王满宜，等.肱骨髁间骨折的手术治疗[j].中华骨科杂志，2001，21（3）：159.
[4]郝建彬，吕福润，杨物鹏.经尺骨鹰嘴“v”型截骨入路双柱固定治疗肱骨远端骨折[j].实用骨科杂志，2010，16（4）：290.
[5]候德泰，刘应忠，张正，等.游离肱三头肌入路内固定治疗肱骨髁间骨折[j].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（9）：844. [6]任绍东，虎群盛，叶淦湖.经尺骨鹰嘴截骨重建钢板内固定治疗成人复杂肱骨远端骨折[j].中国医学创新，2011，8（31）：
146-147.
（收稿日期：2013-04-08）（编辑：程旭然）。