1 2 3
事故分级
特别重大 事故 30人以上（含30人）死亡 100人以上（含100人）重伤 1亿元以上（含1亿元）直接经济损失 10-29人死亡 50-99人重伤（包括急性工业中毒） 5000万元-1亿元直接经济损失 3-9人死亡 10-49人重伤（包括急性工业中毒） 1000万元-5000万元直接经济损失 1-2人死亡 1-9人重伤（包括急性工业中毒） 100万元-1000万元直接经济损失
1-6
保护事故现场
保护现场
•
• • • •
确认所有人员撤离事故现场，只留下紧急支援 人员 用胶带或路障将事故现场隔离
门户上锁 设立警示标志 设立保安人员
1-8
内容
杜邦安全原则
事故的定义和分类
杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
调查小组
8. 发现的安全隐患必须及时纠正
9. 良好的安全创造良好的业绩 10.工作外的安全和工作中的安全同样重要
内容
杜邦安全原则
事故的定义和分类
杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
什么是事故？
事故的定义
事故是任何会造成或已造成 以下狀況的事件： 受伤或生病 财产损失 环境影响 对大众不良的影响 业务的影响
2-33
归纳事实

将意见和事实区分开来
根据询问得到的信息，而不是假设
从实物证据获得的信息 文件记录方面的信息
2-34
进行事故分析， 确定引起事故的主 要因素
过滤信息
速度
事实
3-2
建立事件发生时间表
从问询中得到的信息中选出“确实”的数据，
依据时间顺序，罗列所有与事故有关的事件。 查找任何非正常的情况，以更进一步的调查。
失败性因素的根源，就像杂草的根，总是系统的一部分。
了直接的关键性因素。
如果处理人员错误，那么作用就会表现在“责备”人员
的行为上，当然也可能发现更直接的关键性因素。
如果能解决造成事故发生的操作系统方面的失败性因素，
那么就极有可能发现最根本的关键性因素。
3-9 49
“为什么”树（WHY Tree，逻辑树）
不
不
还有其 他人知 道么？
是的
你犯错 了
不
是的
你讲受 到责罚 么？
不
隐藏 它
你可以怪罪 他人么？
是的
隐藏它
没有问题！！！
3-7
传统的问题解决法与事故树分析法
问题
关键因素
解决的方法
RCFA
相比靠鲁莽的猜测行事，关键因素能改进 你的目标并使你更靠近问题的解决方法。
3-8 48
事故树分析法 的原理
失败性因素通常会涉及实物，人员和系统的方面。 失败性因素，就像杂草，可以通过消除其根源来避免。 如果只解决由实物引起的失败性因素，那可能只是找到



选择小组成员 确定职责 确定调查范围
1-12
选择小组成员

经理/主管 安全人员 工程师 专家 操作/维护人员 员工/员工代表 其他人员
小组内一定 要有懂得 “根源分析 法(RCFA)”的 人员
调查组长的职责
• • • • • • • 保证调查及时、彻底 召集并主持会议 确保小组致力于迅速的完成调查 保证小组能获得足够的资源 确保小组成员的充分参与 与管理层沟通调查进展状况 确保报告的完成
• 之所以叫做 “为什么”树（“WHY” tree ），是因为通 过不断地问“为什么”，以找到关键因素。当然，也可 以问“如何”。
WHY
为什么？ WHY
为什么？
WHY 为什么？ 为什么？ WHY WHY
3-13
50
原因和结果
“为什么”树（WHY Tree）遵循简单但十
分有效的因果分析逻辑:
结果
汽车停下
一般事故
较大事故
重大事故
杜邦定义的事故…
符合政府定义的 事故
企业调查
政府调查
•
死亡
轻伤、重伤
一件事情发生了，这 件事情不在我们的计 划之中或者出乎我们 的意料之外，并且造 成了不希望的后果。 或者，尽管没有造成 实际的不良后果，但 依据我们的常识和经 验判断极有可能造成 不希望的后果，比如 对人员、财产、环境 或业务的负面影响。 这样的事情统称为事 故。
分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供
线索。
3-3
时间列表示例：闪火事故
10:30 am控制室操作员将易燃性的原材料灌入反应罐内。 10:55 am3号反应罐达到90%的罐容 (DCS系统显示) 10:59 am控制室内3号反应罐的高压报警响起 (DCS) 11:00 am伴随巨大的闪光和原料飞溅，开始发生剧烈的爆炸。 11:01 am控制室的高压报警响起 (DCS) 11:07 am发生全厂范围内的电力中断，泵关闭。 11:12 am催化剂准备区域的LEL探测器报警。 11:14 am控制室指令现场操作员检查3号反应罐，看到破碎的管道上有泄漏。 11:17 am热探测器报警（可假设是发生闪火） 11:18 am控制室操作员试图联系现场操作员，但是没有成功。 11:19 am工厂消防队接警（依据工厂派遣日志） 11:25 am工厂消防队到达事故地点
确定并归纳事实

事故发生过程描述 – 按时间顺序 关于人员伤害、化学品暴露、财产损失的描述
与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息 事故现场的图纸/地点 标准操作程序 事故相关的工艺或设施的危害分析 安全管理程序和保障措施
2-2
确定并归纳事实

进行现场巡查/走访 了解事故发生的环境 确定主要的人员、实物和文件证据 确定由于事故抢救活动给事故现场带来的改变 证人的名单 拍照；带解说的事故现场录像；事故最初位置 图；针对易被损坏的证据（如，设备碎片，轮 胎印，地面上的液体）绘制草图
是否需要全面调查 是 是 是 否 是 是 否 是 是 否 是 是 否
是 是
否
杜邦事故管理的流程
由于知识和能力的局限性，我们只能 对发现的事故进行管理。如何发现事 故就是事故管理的起点
讨论
在公司哪些算事故，哪些不算？为什么？ 2. 这些事故是如何报告的？ 3. 事故是如何管理的？ 4. 对事故的结果又如何处理的？
安全分享
课前议程介绍
欢迎辞 紧急疏散警报和通道介绍
安全分享
课程行政安排和议程 学习材料介绍 人员互相介绍
2
内容
杜邦安全原则
事故的定义和分类
杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
3
内容
杜邦安全原则
事故的定义和分类
承包商 供货商
访客
人员方面证据

任何直接观察到事故或受事故影响的人 或受事故相关工艺、设备和系统影响的人
----员工，管理人员，承包商，供货商，客户..。
计划询问

询问人 地点

证人 证人的顺序 话题和问题 存档/信息的记录
运行管理系统

培训 记录 规则/程序 预防性维护 变更管理 危害分析 审计/审核 沟通 文化
将原因看成是另一个结果，再次询问“为什么”，
就可以继续进行WHY Tree的分析
3-15 52
对事故的描述（出了什么事）
调查 到的 事实 证据 发现项#1 为什么？ 因为 发现项#2 或者 中间原因 中间原因 导致上面 事件发生 实物的关键因素 中间原因 人员的关键因素 分析完一个 项后，再分 析另一个 假设或可 能的起因 发现项#3 发现项#4 并且 假设或可 能的起因 发现项#X

54
灯的故事—why tree 分析
杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享
杜邦的安全原则
1. 所有安全事故都是可以预防的 2. 员工参与安全活动是关键 3. 管理层对安全直接负责 4. 所有安全隐患都是可以控制的
5. 安全工作是聘用的条件之一
6. 管理层必须参与安全审核（主要是安全观察与沟通） 7. 员工必须接受安全培训
2-4
证据类型

现场实物方面的 人员方面的
操作系统方面的
实物方面的证据


现场，损坏的设备---收存并保护，以确保证据 的完整性 证据可能是固体、液体和气体
天气 工具 个人保护用品(PPE) 机器设备 化学品
• 易损耗，不稳定的


• 相对稳定的
人员方面

员工 管理人员
3-4 45
什么是关键因素？

造成事故发生（或被合理推断为很可能造成）的 情况，尽管其中的联系可能不够直上的因素，
都有不完善性或者有改善空间的 。
46 3-6
传统的解决问题的流程
是的 设备是否运行良 好？ 不！
那就不要 干扰它了
你保持 沉默！
是的
你干扰它了 么？
建立体系和程序。
沟通进行事故调查的意义。 提供资源和优先权。 执行跟踪，避免重复事件发生。 确认沟通体系的有效性。
事故管理
1. 最初的反应和报告 6. 建议或者制定整改和 预防措施. 7. 记录并沟通发现的问 题.
2. 组成调查小组
3. 查找事实
4. 确定根本原因
5. 找出管理系统需要加强 9. 统计分析、总结 的环节
8. 跟踪.
事故报告
1. 最初的反应和报告 简短—口头、书面、时限
仅限于已知的事实（日期，时
间，地点，发生的事件）