宫颈上皮内瘤样病变和宫颈癌
(CIN & Cervical Cancer)
宫颈上皮内瘤样病变(CIN) Cervical Intrepithelial Neplasia


与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变 具有两种不同的发展方向：
自然消退 癌变（即发展成浸润癌）

宫颈癌


最常见的妇科恶性肿瘤 发病率，死亡率下降 原因：有较长期的癌前病变 宫颈细胞学检查
病因


初次性生活时间及性伴侣数目 性卫生及分娩次数 病毒感染（与性传播性疾病有关） HPV HSV-II CMV 衣原体 其他：口服避孕药，吸烟，免疫等
HPV----主要相关因素
HPV低危型—— CINI 主要有HPV6，11，31，35等 一般不诱发癌变 HPV高危型——CINII、III和宫颈癌 主要有HPV16，18，33等


鳞状上皮化：
宫颈鳞状上皮直接长入，替代 鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全相似 多见于宫颈糜烂愈合过程

宫颈上皮病变的发生和发展


移行带区未成熟的化生鳞状上皮受刺激后可致细胞 分化不良，排列混乱，核异常，形成CIN I级：异型细胞占上皮下1/3 II级：异型细胞占上皮下1/3-2/3 III级：异型细胞几乎或全部累及上皮（原位癌） CINI: 60%消退，30％持续存在，10％发展为CINIII CIN 浸润癌约需10-15年，也可自然退缩 化生的鳞状上皮也可直接发展为浸润癌


II期

a，无宫旁浸润 b, 有宫旁浸润 III期: a（阴道下1/3）和b（达盆壁或肾盂积 水） IV期: a，超出真骨盆或浸润膀胱或直肠粘膜 b，远处转移
临床表现
主要症状： 阴道流血：接触性阴道流血

年轻表现为月经紊乱症状 老年表现为绝经后不规则阴道流血



阴道流液 晚期癌症状：转移症状 恶液质
放射治疗

腔内放射治疗
后装治疗机 主要应用于早期病例，为了控制局部病灶


体外放射治疗

直线加速器
主要应用于晚期病例 治疗盆LN和宫旁组织转移

放射治疗
指征 单独放疗: IIb期以上各期 术后辅助治疗： LN阳性 宫旁阳性 残端阳性 术前治疗： Ib期以前，大病灶
放射治疗
并发症 主要为放射性直肠和膀胱 分近期和远期


内容：
妇科检查 阴道残端细胞学检查 胸片 血常规

转移途径

直接蔓延：最常见 淋巴转移：
一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、 外、髂总和骶前淋巴结 二级组：腹主动脉旁淋巴结



血行转移：极少见
临床分期（FIGO ，2000年）

I期
I a期 Ia1 浸润深度≤3 mm，宽度≤ 7mm Ia2 浸润深度3－5mm，宽度≤ 7mm I b 期，肿瘤直径 (b1 ≤ 4cm, b2> 4cm)

方法：

鉴别诊断
宫颈炎： 宫颈糜烂 宫颈息肉 宫颈肿块： 宫颈结核 宫颈乳头状瘤 宫颈子宫内膜异位症
治疗


依据分期、年龄、一般情况和医疗设备 主要手段：手术和放疗
对子宫颈癌，手术和放疗具有相似的疗效 二者均为局部治疗，但副作用不同


化疗的作用正在重新认识
治疗
CIN： I级： 炎症处理，3-6月随访 必要时重复活检 或理疗和锥切（切除病灶） II级： 理疗和锥切，3-6月随访 III级： 锥切

鳞状上皮
ASC-US和ASC-H LSIL HSIL


腺上皮
不典型（AGC) 原位腺癌 腺癌

辅助检查


碘试验： 含糖原细胞可为碘染色 特异性低 主要为选择活检部位 肿瘤固有荧光试验 阴道镜检查：用于前述检查有异常者 可直接观察和选择活检点
辅助检查

宫颈和宫颈管活组织检查：
确诊手段 取材部位确定 鳞柱交界3，6，9，12 碘试验，阴道镜等手段可疑部位 取材要求：包括上皮和间质 宫颈细胞学阳性，宫颈光滑或活检阴 性， 搔刮宫颈管

辅助检查
宫颈锥切术 适应征：

宫颈细胞学检查多次阳性，活检阴性 活检提示原位癌，需排除浸润癌 组织分成12块，每块2-3张切片 冷刀锥切 LEEP术 激光切除

宫颈鳞癌巨检
CIN和极早期浸润癌常似宫颈糜烂 浸润癌分四型

外生型 内生型 溃疡型 颈管型
病理
显微镜下： 镜下早期浸润癌
Ia1 浸润深度≤3 mm，宽度≤ 7mm Ia2 浸润深度3－5mm，宽度≤ 7mm


浸型 角化现象，核分裂<2/HP II级：非角化性大细胞型 无明显角化，核分裂2-4/HP III级：小细胞型 未分化小细胞，核分裂>4/HP
近期多能自愈 远期在放射后1-3年发生


溃疡，出血，狭窄和瘘 发生与放射剂量和放射源位置有关
化学药物治疗



适应征：复发或晚期 常用药物： 铂类，环磷酰胺，植物碱 化疗方案：
常为联合化疗 鳞癌：PVB，BIP 腺癌：PM，FIP


化疗途径：静脉或动脉灌注治疗
随访

时间：
术后2年，3月一次 3-5年，6月一次 >6年，一年一次
临床表现
体征：

原位癌或早期浸润癌多无明显病灶 浸润癌的体征与生长类型有关 晚期表现为转移体征
诊断
病史：主要表现为接触性阴道流血 体检：三合诊 活组织检查：确诊依据 治疗前依据临床诊断确定分期

辅助检查

宫颈细胞学检查(筛检手段)

1940sDr.George Papanicolau首先提出 液基薄层细胞学检查
宫颈浸润癌治疗

根据临床分期，年龄，全身情况及医 疗水平和设备条件等综合考虑
手术治疗 放射治疗 手术及放疗联合 化学治疗

根治性治疗
手术治疗

适应证
Ia-IIa期
无内科合并症和手术禁忌 年青患者可保留卵巢功能


Ia1期
全子宫全切除术
Ia2 -IIa期
广泛全子宫全切除术＋盆LN清除
巴氏涂片(pap smear)

是宫颈癌发病率下降的主要原因 涂片的部位：鳞-柱交界
辅助检查
巴氏涂片的报告系统（五级分类） I： 正常 II： 炎症 III： 可疑 IV：高度可疑 V： 癌细胞 II级按炎症处理，III-V进一步检查
辅助检查
The Bethesda System (TBS) 分类 异常上皮细胞（需进一步检查）
宫颈上皮病变的发生和发展
宫颈浸润癌
细胞异型 突破基底膜，累及间质 需活跃的化生和刺激因子共同存在


病理
CIN 细胞异型 轻 明显 显著 排列 稍紊乱 紊乱 极性几乎消失
CIN I CIN II CIN III
病理

宫颈浸润癌病理学类型
鳞状细胞癌：80-85％ 腺癌：15-20％


宫颈上皮病变的发生和发展

正常宫颈上皮的组成
鳞状上皮 柱状上皮


鳞柱交接部（squamo-columnar junction，SCJ）
原始SCJ 生理SCJ

移行带区 tranformation zone
宫颈上皮病变的发生和发展
移行带区上皮替代机制： 鳞状上皮化生
柱状上皮下未分化储备细胞增生，转变 鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞 腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代