3.5 前哨淋巴结显影 该技术已经被应用于经 选择的Ⅰ期宫颈癌患者手术程序中。尽管可用于 病灶直径达 4 cm 的患者，但肿瘤直径＜2 cm 时检 测率和显影效果最好。操作时可直接在宫颈的 3 和 9 点或 3、6、9、12 点位置注射染料或放射性胶体 99mTc。通过注射吲哚菁绿（ICG）者用荧光摄像头 显影；注射 99mTc 者使用γ探测器探测；注射染料者 直接肉眼观察，从而在术中识别前哨淋巴结。前 哨淋巴结通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧 或闭孔窝的上部分。显像的关键技术是严格按照 以下检测流程：切除所有显影的淋巴结（这些淋巴 结如 HE 染色无转移，病理专家需采用更高级的检 测 技 术）→ 切 除 任 何 可 疑 淋 巴 结（不 论 有 无 显 影）→一侧没有显影淋巴结时，切除该侧髂内和髂 外等高危淋巴结→肿瘤和宫旁组织整块切除。这 些结果可为术后的辅助治疗提供依据。
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无生育要求患者首选的治疗方法。广泛性子宫切 除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包 括部分主韧带、子宫骶骨韧带和阴道上段（ⅠA2 期 1~2 cm，ⅠB1 或ⅡA1 期清扫阴道的 1/4 或 1/3）以
及 盆 腔 淋 巴 结 ，必 要 时 切 除 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 。 广泛性子宫切除术可以选择经腹、腹腔镜或机器 人辅助腹腔镜技术。QM 分型是较新的分型，详见 表 1。
表 2 无远处转移的复发性宫颈癌手术治疗
项目
前盆腔
肛提肌下盆腔器官廓清术 后盆腔
全盆腔
肛提肌上盆腔器官廓清术
后盆腔
全盆腔
手术指征
中心性复发和ⅣA 期的初始治疗
目的
根治性治疗
子宫、输卵管、卵巢
切除
切除
切除
切除
切除
阴道
切除
切除
切除
切除
切除
膀胱和输尿管
切除
保留
切除
保留
切除
直肠
保留
切除
切除
切除
切除
肛门括约肌
现肿大淋巴结，放射野需要包括髂外淋巴结、髂内 淋巴结和闭孔底部。如发生淋巴结转移的风险较 大，放射野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生 髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸 野外照射，包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平 （放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累 淋巴结）。
治疗镜下微小淋巴结转移灶时，外照射剂量 约为 45 Gy（分割放疗时，常规每天 1.8~2.0 Gy），如 果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放 疗，剂量为 10~15 Gy。多数接受外照射的宫颈癌 患者同期会接受含铂方案化疗使用顺铂单药或顺 铂+氟尿嘧啶（5-FU）。
切除阴道上 1/4～1/3
输尿管
未涉及
通过阔韧带打隧道
通过阔韧带打隧道
未涉及
通过阔韧带打隧道
主韧带
贴近子宫及宫颈旁 切断
子宫骶骨韧带 宫颈旁切断
输尿管进入阔韧带 处切断
部分切除
骨盆壁处切断 紧贴骶骨切断
宫颈旁切断 宫颈旁切断
骨盆壁处切断 紧贴骶骨切断
膀胱
分离至宫颈外口
分离至阴道上段
分离至阴道中段
分离至腹膜反折
ⅠA2 期
性ⅡA 期
ⅠA2 期和ⅠB1 期鳞癌 病灶直径＜2cm
治疗小病灶
治疗大病灶
治 疗 微 小 浸 润 并 保 治疗性ⅠB1 期和 A2
留生育功能
期并保留生育功能
切除
切除
保留
保留
卵巢
选择性切除
选择性切除
选择性切除
保留
保留
宫颈
切除
切除
切除
切除
切除
阴道切缘
不切除
切除 1～2cm
切除阴道上 1/4～1/3 不切除
已切除子宫的患者（尤其是阴道黏膜切缘阳 性 或 近 切 缘 的 患 者）可 通 过 使 用 阴 道 圆 筒 完 成 EBRT 增强放疗。SBRT 并非能替代近距离放疗。 A 点代表宫颈旁参考点，一直是最广泛使用的参 数。但是，点的计量系统的局限性并没有考虑到 肿瘤的三维形状及肿瘤与正常组织结构的相关 性。以 MRI、CT 或超声图像为基础的容积近距离 放射治疗方法正逐渐使用并规范化。 4.3 放疗剂量 近距离放疗时最常用剂量参数系 统对“A 点”进行明确定义，此外还会依据解剖特点 规定子宫和阴道中“放射性源放置和活性区域”的 具体方法及要求。B 点、膀胱点和直肠点接受的放 射剂量也需要计算。有研究者正在致力于通过 “3D 影像学技术”引导近距离放疗，使肿瘤充分接 受到植入照射剂量同时更好地保护邻近器官如膀 胱、直肠和肠管。但是所有研究和经验以及进行 效果比较时，都要以 A 点剂量系统为基础。使用 影像学技术引导进行近距离放疗时，需注意提高 肿瘤和 A 点接受的放疗剂量比。
检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板） 和肝肾功能。在有指征的情况下采用影像学检 查，怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜 检查。
3 手术原则 宫颈癌的治疗根据临床分期进行分级治疗。
3.1 保 留 生 育 功 能 适 用 于 仔 细 选 择 的 患 者 （1）微小浸润癌即ⅠA1 期、无淋巴脉管浸润者极
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指南解读
DOI：10.19538/j.fk2017010125
《2017 NCCN 宫颈癌临床实践指南》解读
周 晖，刘昀昀，林仲秋
关键词：美国国立综合癌症网络；宫颈肿瘤；指南 Keywords: NCCN;cervical neoplasm; guideline 中图分类号：R737.3 文献标志码：C
1 新版本的主要更新 （1）新增“影像学检查原则”部分，包括初始处
理和后续随访中影像学检查的原则。（2）“考虑前 哨淋巴结（SLN）显影”的推荐从 2B 类提高为 2A 类。（3）RT（放疗）在指南中被定义为“EBRT”（外照 射）。（4）ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润不保留生育 功能者，锥切术后如切缘阳性，首选再次锥切评估 浸润深度，再决定下一步治疗范围。（5）主动脉旁 淋巴结阳性同时存在远处转移的患者，建议行全 身化疗±个体化外照射。（6）复发病例在治疗前需 经病理证实。
分离至腹膜反折
直肠
未涉及
分离至宫颈口下
分离至阴道中段下
分离至腹膜反折
分离至腹膜反折上方
手术途径
开腹或腹腔镜
开腹、腹腔镜或 机器人腹腔镜
开腹、腹腔镜或 机器人腹腔镜
经阴道
经阴道、开腹、腹腔镜 或机器人腹腔镜
3.3 ⅡB 期及以上的晚期病例通常不采用子宫切 除术 在美国，大多数晚期患者采用放化疗。在 其他国家，部分ⅠB2 期病例可能首选广泛性子宫 切除术或新辅助化疗后进行广泛性子宫切除术。 3.4 盆腔器官廓清术 对于放疗后盆腔中心性复 发或病灶持续存在者有治愈的可能。术前需明确 是否存在远处转移。如果复发仅限于盆腔，可进 行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔
少有淋巴转移，保留生育功能者可行锥切。ⅠA1 期伴淋巴脉管浸润者也可行锥切（切缘需阴性）， 加腹腔镜下盆腔 SLN 显影或盆腔淋巴结切除。锥 切目的是切除部分宫颈及宫颈管。推荐冷刀锥 切。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和瘤 变部位相适应。例如，对于宫颈管的可疑浸润性 腺癌与原位腺癌，锥形活检应设计成一个窄长锥 形，延伸至宫颈内口以避免遗漏宫颈管病变。锥 切术有诊断性锥切和治疗性锥切。如果能达到整 块切除、足够的切缘和合适的形状、小心操作以减 少电器械对组织边缘的影响，环形电切术（LEEP） 也是可接受的。有指征者加宫颈管搔刮（ECC）。 （2）经阴道广泛宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切 除（有或无前哨淋巴结定位）用于经仔细筛选的Ⅰ A2 期或ⅠB1 期病灶直径≤2 cm 需要保留生育功能 患者。宫颈、阴道上段及子宫支持韧带的切除范 围同 B 型广泛性子宫切除术，但保留子宫体。经腹 广泛性宫颈切除术较经阴道手术能切除更多的宫 旁组织，适用于病灶直径 2~4 cm 的ⅠB1 期患者。 手术范围类似 C 型广泛性子宫切除术。（3）小细胞 神经内分泌癌和腺癌不适合保留生育功能。 3.2 广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术 （有或无前哨淋巴结显影） 是ⅠA2、ⅠB、ⅡA 期
器官。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官 廓清术。若有足够的手术切缘，可保留盆底和肛 门括约肌。
表 2 总结了盆腔器官廓清术的不同类型及切 除范围。盆腔器官廓清术很少用于初始治疗，仅 用于不宜盆腔放疗或因既往患有其他疾病，已接 受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗 的患者。
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项目 适应证 目的 子宫体
表 1 宫颈癌初始治疗手术切除范围
子宫切除术类型
宫颈切除术类型
单纯子宫切除（A 型） 次广范性子宫切除术 保留神经的广泛性子宫
（B 型）
切除术（C 型）
单纯宫颈切除术
广泛性宫颈切除术
ⅠA1 期 治疗微小浸润 切除
ⅠA1 期伴脉管浸润和 Ⅰ B1～Ⅰ B2 期 和 选 择 HSIL 和ⅠA1 期
2 分期 仍采用 FIGO 2009 临床分期。淋巴脉管间隙
浸润（LVSI）不改变分期。MRI、CT 或联合 PET-CT 有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手 术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体
作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤专科，广东 广 州 510120
通讯作者：林仲秋，电子信箱：lin-zhongqiu@
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用于适形放射治疗，特别是 IMRT 中。立体定向放 疗（SBRT）可针对某特定区域行高剂量外照射放 疗，或许是一种治疗孤立转移灶的方法。 4.2 近距离放疗 近距离放疗是以放疗为初始治 疗患者治疗方案的重要组成部分。常可通过腔内 施源器（宫腔内管和阴道插植物保持器）完成。可 根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时 使 用 的 阴 道 部 件 ，包 括 卵 圆 体 、环 状 体 和 阴 道 圆 筒，这些阴道部件都与宫腔内管相连。放疗前 MRI 有助于检测出残余肿瘤几何形状。如果患者需接 受 EBRT，多数情况下可在放疗后期进行近距离放 射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器 械容易到达合适的位置。部分极早期患者（如Ⅰ A2 期），单用近距离放疗即可治愈。对于肿瘤形态较 特殊无法进行近距离放疗的患者最好由专家完成 间质插植放疗。