广水市第二人民医院
分娩镇痛记录单
姓名______ 性别__ 年龄_____科别___病区____床号____ 体重____公斤身高___厘米
镇痛方法: 硬膜外/腰麻-硬膜外麻醉日期年月日一、镇痛前情况
麻醉前诊断： ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ
规律宫缩开始时间时分宫口 cm 疼痛程度（VRS）
心率次/分呼吸次/分血压 / mmHg 氧饱和度 %
二、操作纪录
穿刺间隙
腰麻量 % 利多卡因 ml
硬膜外试验量 % 利多卡因 ml 镇痛平面
硬膜外电子镇痛泵药物： % 罗哌卡因 + 芬太尼 ug/ml 总量 ml
维持量 ml/h PCA ml/次间隔时间 min
第一产程记录：开始镇痛时间时分
镇痛时间10’30’60’120’180’240’ 300’
VRS评分
Bromage分级
胎心（次/分）
血压（mmHg）
第二产程记录：
宫口开全时间时分停镇痛泵时间时分
胎儿娩出时间时分方式：人力产钳侧切
出生后Apgar评分：是/否窒息及抢救
三、分娩总结
第一产程时间 min 第二产程时间 min
第三产程时间 min 最终分娩方式（顺产、产钳、侧切、剖宫产）
非顺产原因：
四、镇痛总结
镇痛开始至胎儿娩出时间 min 总镇痛时间 min
罗哌卡因总量 ml （ mg）芬太尼总量 ml（ mg）
附：Bromage分级：0级--完全无阻滞；1级--踝、膝关节能动，髋关节不能动；2级--仅踝关节能动；3级--三关节均不能动。

VRS评分：0为无痛；1为轻微疼痛；2为中度疼痛；3为剧烈疼痛。

麻醉医师：。