XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1h
附 记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
新生儿：Apgar评分 1min分 ；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。