原发性肝癌临床路径
一、原发性肝癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为原发性肝癌（ICD10：C22.0 ）：
（二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社，2006年，第一版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）。
1.主要症状：上腹或肝区疼痛不适。
食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状。
消瘦、乏力、体重下降，晚期可以出现恶病质。
2.体征：肝脏肿大以及肝硬化之体征。
3.影像学检查：B超；动态螺旋CT；MRI；选择性动脉造影。
4.实验室检查：血清AFP对于原发性肝癌具有较高的特异性。
AFP>400ug/L并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断；其它血清酶学和肿瘤标志物包括：谷氨酰转肽酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、α-L-岩藻糖苷酶等。
（三）选择治疗方案的依据：
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社，2006年，第一版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版），原发性肝癌规范化诊治专家共识（中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组2008年征求意见稿）。
根据术前检查所获得的资料，多学科评估结果。
根据肿瘤分期选择治疗方法：手术（肝切除术、肝移植、姑息治疗）、非手术治疗（局部治疗、动脉化学栓塞、化疗、放疗、生物治疗、分子靶向治疗）、以及其他治疗方法（如中医中药治疗）。
（四）临床路径标准住院日为12-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合原发性肝癌疾病编码。
2.患者本人有手术治疗意愿。
3.满足肝切除术或肝血管结扎和/或插管术的条件。
（1）（必备条件）患者的一般情况：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复
到A级；肝储备功能（如ICGR 15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
（2）可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；受肿瘤破坏的肝组织大于30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；多发性肿瘤，肿瘤结节少于3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内。
（3）可行姑息性肝切除的局部病变须满足下列条件：3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者；肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内；肝中央区肝癌；肝门部有淋巴结转移者；周围脏器受侵犯者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2～5 天（指工作日）
1．所必须的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、肿瘤标记物检查（含AFP）；
（3）乙肝两对半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病筛查
（4）胸片（正侧位）、心电图、肝脏CT增强，或肝脏MRI/MRA，和/或肝胆胰腺B超。
2.根据病情，可考虑进一步检查
（1）胃镜/胃肠钡剂造影：门静脉高压症的并发症的影响；
（2）靛氰绿清除率(ICGR)，（视情况）；
（3）超声心动图、肺功能检测和/或血气分析（视情况）；
（4）必要时行选择性动脉造影，PET/CT:进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据。
（七）选择用药：
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发{2004}）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。
2.推荐药物治疗方案（使用国家基本药物）。
3.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
4.尽早开始抗菌药物的经验治疗。
经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢
哌酮/舒巴坦。
5.抗生素预防性用药时间为手术麻醉诱导开始至术后48小时，建议使用头孢曲松，预防性用药时间为1天。
（八）手术日为入院第4～7 天
1.麻醉方式：气管内麻。
2.手术方式：（1）规则性肝切除（左外叶肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三叶肝切除、右三叶肝切除、中叶肝切除、右后叶肝切除、尾叶肝切除），（2）非规则性肝切除术，（3）肝动脉结扎或/和肝动脉、门静脉插管术。
手术内置物：多无；留置肝动脉或静脉输液导管及装置（视情况）。
3.术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）。
4.术中输血：根据术中出血量及病人血红蛋白水平而定。
5.病理: 术后标本送病理行石蜡切片（术中视情况行冰冻组织检查）。
（九）术后住院恢复7-10天。
1.必须复查的检查项目：血常规、血生化、肝功能、肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。
2.其它相关检查，如腹部B超、CT检查、胸片（视情况）。
3.术后用药：抗生素的应用、制酸剂、营养治疗、护肝类药物。
4.各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。
5.康复情况检测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。
6.伤口护理。
（十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）
1.伤口愈合好，无感染，肠道功能基本恢复。
2.常规化验指标复查无明显异常；影像学复查（如需要）无明显异常。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症等。
（十一）变异及原因分析。
1.全身重要器官功能不全的合并症及并发症影响手术安全性者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.肝癌合并门静脉主干癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓、合并胆管癌栓；合并门脉高压症的严重并发症（如消化道大出血）、肝脏功能中重度损害（如肝性脑病、肝肾综合症、黄疸、凝血功能紊乱及难以控制腹水等）、或肝炎活动影响手术安全性者。
3.术前明确符合二期切除适应证者。
4.不同意手术者。
5.肝外广泛转移。
6.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
（十二）随访。
第一年每3个月一次，第二、三年每6个月一次，以后每年一次，行血常规、生化、肿瘤标记物检测、影像学检查。