年 月 日
户籍所在地
省 市 县 镇（乡） 村（街）
家庭实际
住址
联系电话
身份证号码
称呼
姓名
出生日期
在何处从事何种工作
联系电话
文化
程度
父亲
母亲
接送方式
校车牌号
司机电话
家用车名称
车牌号
子女排行
学习监护人
孩子身体是否有
特殊疾病或过敏史
东营市实验学校学生信息采集表
一年级班 201年月
填表说明：1、以上信息请如实详实填写，不要错填、不填。没有填“无”。
2、接送方式填写：车接、走读、校车。
3、子女排行填写：长子、次子、长女、次女或独生子女。
4、学习监护人请如实填写负责孩子作业学习的家长。