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第一节
确立护理管理组织体系 （共4条）
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第一条（两款）
院领导 履行对护理工作领导责任 对护理工作实施目标管理 协调与落实全院各部门对护理工作的支持 具体措施落实到位
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1、1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织 管理体系，对护理工作实施目标管理
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【Ｃ】
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定 期专题研究护理管理工作，实施目标管理 按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责 明确
➢查看医院有关护理部组织管理文件和体系图
查看护理管理目标和实施措施
查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管理的 会议和解决问题的记录
➢查看人事科和护理部护理管理岗位、人员配备、资质和 职责
• 医务人员在诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要 求。
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加强特殊药物的管理，提高用药安全
• 高浓度电解质，易混淆（药品名称相似、药品外 观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻 醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药 品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用 与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必 须做到专柜加锁，有高危药品的标识。
• 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程 序，并由转抄和执行签名确认。
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9ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
防范与减少患者跌倒、坠床 等意外事件发生
• 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知 跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
• 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预 案与可执行的工作流程。
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➢ 有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体 规划和护理发展方向一致。相关人员知晓规划、 计划的主要内容
➢有措施保障落实护理工作中长期规划， 有效执行年度计划并有总结
➢有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追 踪分析，达到持续改进护理工作
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第二条（两款）
执行二级（医院-科室）护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系 按照《护士条例》的规定 实施护理管理工作 （2008年5月12日起施行）
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防范与减少患者压疮的发生
• 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理 规范。
• 实施预防压疮的有效护理措施。
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第五章
护理管理与质量持续改进
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内容
第一节 确立护理管理组织体系 第二节 护理人力资源管理 第三节 临床护理质量管理与改进 第四节 护理安全管理 第五节 特殊护理单元质量管理与监测
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确立手术安全核查制度，防止手术 患者、手术部位及术式发生错误
• 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后 方可下达手术医嘱。
• 有手术部位识别标示制度与工作流程。 • 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
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执行手卫生规范，落实 医院感染控制的基本要求
• 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、 便捷的手卫生设备和设施，未执行手卫生提供必 需的保障和有效地监管措施。
• 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识 别措施，健全转科交接登记制度。
• 使用“腕带”作为识别患者身份的表示，主要针对ICU、手术室、急 诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交 流障碍、传染病、药物过敏的患者。
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确立在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序、步骤
• 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临 时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认， 在执行时双人核查；事后及时补记。
• 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验） 结果时，接获者必须规范、完整、准确的记录患 者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息， 复述确认无误后方可提供医师使用。
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概述
➢护理管理与质量持续改进
➢共五节
31条
➢核心条款 1条
➢—优质护理、责任制护理
第五章
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理念
• “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念以持续质量改进思维方 式保证医院管理健 康可持续发展
• 体现在： 各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款
二级
2012.11
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评审标准中涉及的护理内容有 ：
1.护士配置问题
2.护士资质问题 3.培训
职责问题
4.应急方面问题 5.医德医风问
题
6.患者安全问题 7.患者告知隐私问题
8.工作岗位职责问题
9.医疗护理质量问题 10.不良事件报告问题
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第三章 患者安全
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➢抽查各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标知 晓情况
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【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核
➢查看各层次护理管理者岗位职责和管理目标的考核标 准
➢考核各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标 落实情况
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【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行
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患者安全
不良事件报告
跌倒
危急值报告
压疮
滑倒 坠床
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确立查对制度，识别患者身份
• 对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、农村合作医疗卡编号、身 份证号码、病历号等）管理。
• 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、 床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
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2.1 执行二级（护理部-护士长）
护理管理组织体系。
➢有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理 部-护士长）护理管理
二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行
➢与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议 或其他协调机制
➢对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部科护士长-护士长）护理管理组织体系
抽查各层次护理管理者3-5名职责履行有效护理部主任 护理管理岗位培训率达100% 护士长培训率大于60% (中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）)
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政策水平较高、业务能力突出 管理素质优良的护理管理队伍
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1.2 医院有护理工作中长期规划 年度计划、 年度总结