18/6BI指数:55,Braden：20分 B Braden:11分
24/6 BI指数:0 ，
既往史：自身免疫性脑炎病史半年，偶有精神症状、情绪 C 不稳定；乙肝表面抗原携带者
D 社会经济：职员，省内异地医保，家属积极配合治疗
病程介绍
I型呼衰，高 流量吸氧+心 电→气促， 氧合低，病 情重，转重 五，气管插 管
物理降温，效果不佳。 外院检查：WBC：11.4*109，CRP：109.27mg/L; 胸部CT：1.双肺异常密度影，炎症？肺水肿? 2.双侧胸腔积 液少量3.所见干S8小结节状钙化灶 治疗效果不佳，门诊以“肺部感染”收入院。
护理评估
A 生命体征：T：37.9℃，HR：121次/分，呼吸33次/分， BP：110/62 mmHg，SpO2：78%
夹闭左侧胸腔闭式 引流管
18/7：左侧大量 气胸，较前进 展，肺压缩约50%
继续开放左侧胸 腔闭式引流管
1 9 / 7 ： 左侧少 量液气胸
右侧第二肋
间留置胸腔
置管，每日
予胸腔冲
27/7:1.右侧液气胸，部分包裹积洗液。； 1/8:1.右侧液气胸，部分包裹积液，
2.两肺渗出性病灶，较前变化不大；
液体较前吸收；
调节肠 道菌群 通便
培菲康、思连康、思密达、杜密 克、开塞露、复方消化酶、
退热 布洛芬、复方氨林巴比妥、
强心
利尿 西地兰、速尿、托拉塞米
营养
输血
洛安命、尤文、瑞代、红细胞、 血浆
护理问题 及措施
护理问题
不能维持有效的自主呼吸 清理呼吸道无效 感染 高热 有出血的风险 皮肤完整性受损 排便异常
护理措施
一例脓毒血症 患者的护理查房
病例汇报 护理问题与措施 知识拓展
目录
病例汇报
护理评估
患者，张某，女，30岁，于2018-6-17步行入呼吸科，6-18 A 因病情危重转ICU。
B 主诉：畏寒、发热伴气促7天。
现病史：7天前无明显诱因后出现发热伴寒颤、气促、头晕、 C 四肢乏力，T：39-39.8℃，偶有咳嗽、咳痰，自行服用美林，
体温变化 最高体温（℃） 最高体温（℃）
40.2
39.8 39.8
39.6
39.5 39.5
39.3
39.1 39
39
39
38.6
38.5
38 37.9
37.9
39.9
39.5 39.3
39.7 39.5
39 39
39பைடு நூலகம்
38.7
38.7
38.8
38.4
38.2 38.2 38
38.2 37.9
37.6
下午呼吸困 予 RT-PA 难，血氧低， 溶栓治疗， 急诊CT：肺 氧合改善 动脉栓塞
高热，点头样 呼吸， BP75/47mmHg, BNP↑5079，感 染性休克
AB:血、痰、 脑脊液 出现腹胀
17/6-18/6
25/6
26/6
5/7
7/7-10/7
病程介绍
胸片：右侧 气胸，肺压 缩40%，予胸 腔闭式引流
治疗用药
各倍、替考拉宁、美平、卡泊芬净、 复方磺胺甲恶唑、甲泼尼龙、替加环 素、伏立康唑、环丙沙星、克林霉 素、多粘菌素、阿米卡星、舒普深、 两性霉素B、达托霉素
抗感染
奥司他韦、更昔洛韦、日达仙 潘妥洛克、耐信、善宁、洁维乐
百赛诺、天兴、磷酸肌酸、新活素
抗病毒 护胃
护心护肝
速碧林
抗凝
镇静、镇 丙泊酚、力月西、芬太尼、瑞芬 痛、升压 太尼、去甲肾上腺素、
CT:右肺损 毁，胸腔闭 式引流，下 午气管切开
下午HR↑， 胸片：左侧 大量气胸， 晚间行胸腔 闭式引流
血气结果好， 镇静下调，促 醒，间断调整 呼吸机模式 SPONT
脱机，予无 创辅助呼吸
10/7
15/7
16/7
25/7
31/7
40.5 40
39.5 39
38.5 38
37.5 37
36.5 06月14日
不能维持有效的自主呼吸
保证呼吸机运转正常，妥善固定呼吸机管道及人工气道，保持管道 密闭性，管道位置应低于人工气道的位置，及时清理冷凝水。旁边 备用简易呼吸球囊。 持续气囊压监测仪连接气囊监测，压力设置25-30cmH2O。连接密闭式 吸痰装置，减少吸痰过程中管道的断开。
初期充分镇静镇痛，镇静评分5-6分，减少氧耗人机对抗，保证充分供 氧；后期改模式SPONT，每日唤醒，评分2分，做好评估，尽早脱机。
37.2
36.8
06月19日
06月24日
06月29日
07月04日
07月09日
07月14日
07月19日
07月24日
5/7感染加重， WBC/PCT/CRP↑， BNP↑5079，18/7 开始，WBC报危急 值
26/6溶栓后，反复 出现凝血异常， HGB逐渐下降
17/6-25/6患者血 气氧分压波动于 71-165，氧合71238
26/6溶栓过后，氧 分压97-300，氧合 172-333
10/7：1.右侧气胸，右肺组织 膨胀不全，肺压缩40%； 2.两肺渗出性病灶，较前进 展；
10/7：1.右侧少量液气胸，较 前明显减少； 2.两肺渗出性病灶，较前好 转；
16/7：左侧大量气 胸，肺压缩45%；
左侧胸腔闭式引流
17/7：左侧少量 液气胸，气体液体 较前吸收；
禁食禁水、GS补充能量，耐性+ 生长抑素泵注
克林霉素、环丙沙星、替加环 素、美平
呼研所会诊：停克林霉素，环丙 沙星、替加，予多粘菌素100mg
两性霉素B
目前诊断： 1.脓毒血症 2.肺动脉栓塞 3.重症肺炎（肺孢子菌肺炎合并巨
细胞病 毒性肺炎） 4、免疫抑制宿主性肺炎 5、呼吸衰竭 6、脓胸 7、双侧气胸 8、心功能不全 9、自身免疫性脑炎：抗NMDAR脑炎 10、乙肝病毒携带者
3.右侧侧胸壁皮下气肿。
2.两肺渗出性病灶，较前吸收；
3.右侧侧胸壁皮下气肿，较前吸收。
辅助检查
更昔洛韦
19/6 肺泡灌洗液巨细丙胞球定量 5730 copies/ml
21/6 肺泡二代测序：人类疱疹病毒5型（+ ）、肺孢子菌（+）、普雷沃菌（+）、韦
荣球菌（+）、棒杆菌（+）、链球菌（+） 、放线菌（+）
26/6 肺泡灌洗液二代测序：肺孢子菌（+ ）
29/6 巨细胞病毒定量阴 性
复方磺胺甲噁唑加量， 停美平，改各倍
替加环素+舒普深+伏立康 唑（考虑合并曲霉菌）
27/6-1/7 大便潜血（+） 3/7 胃液潜血（±） 7/7 血：G-
7/7-10/7 血、痰、脑脊液培养:AB
17/7 痰培养：热带假丝酵母 19/7 右侧胸水：AB