外科病人的体液和酸碱平衡失调（总结第八版第12-13页）2018年9月27日盘州市许武将
一、体液代谢的失调概述：
1、体液代谢的失调有三种表现：容量失调、浓度失调、成分失调。

2、容量失调是指等渗性体液的减少和增加，只引起细胞外液量的变化，细胞内液容量无明显变化，等渗性缺水就是典型的容量失调；
3、浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，渗透压的浓度发生改变，渗透压发生改变，由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%，发生的浓度失调表现为低钠血症或高钠血症；
4、成分失调是指细胞外液中除钠离子外其他离子的浓度改变也能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，入低钾血症、高钾血症、低钙血症、高钙血症等，酸中毒、碱中毒也属于成分失调；
二、等渗性缺水（急性缺水或者混合性缺水）的概述
1、等渗性缺水又称急性缺水或者混合性缺水；
2、在外科病人中最易发生；
3、水和钠成比例丧失；
4、血清钠仍在正常范围；
5、细胞外液渗透压保持正常；
6、细胞外液量、循环血量迅速减少；
7、机体对等渗性缺水的代偿机制：肾入球小动脉壁的压力感受器管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致远曲小管内钠离子的减少，引起肾素-醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加，醛固酮促进远曲小管对钠伴随水的的再吸收，代偿性使细胞外液量回升；
三、等渗性缺水（急性缺水或者混合性缺水）病因：
1、消化液的急性丧失：如肠外瘘、大量呕吐等；
2、体液丧失在感染区或软组织内，丧失液体与细胞外液成分相同：如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。

四、等渗性缺水（急性缺水或者混合性缺水）的临床表现；
1、缺水的症状表现：恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴；
2、缺水的体征表现：舌干燥、眼窝凹陷，皮肤干燥，皮肤松弛；
3、休克表现：短期体液丧失（缺水）达到体重5%即丧失细胞外液达到25%时出现脉搏
细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足表现，当体液继续丧失达体重6~7%相当于丧失细胞外液30~35%则出现更严重的休克表现，休克的微循环障碍导致酸性代谢产物大量产生和堆积而发生代谢性酸中毒；
4、丧失体液主要为胃液时，氯离子及固有氢离子大量丧失则发生代谢性碱中毒；
五、等渗性缺水（急性缺水或者混合性缺水）诊断：
1、病史及临床表现：体液的丧失或消化液的丧失病史，不能进食史，每日的失夜量越大、持续时间越长，症状越明显。

2、实验室检查：血液浓缩现象-红细胞计数升高、血红蛋白量升高、血细胞比容增高；血钠、血氯正常，尿比重升高；动脉血气分析或二氧化碳结合力协助诊治有无酸、碱中毒。

六、等渗性缺水（急性缺水或者混合性缺水）治疗：
1、治疗原发病，弃除病因，减少水和钠的丧失。

2、等渗性缺水（急性缺水或者混合性缺水）的治疗是针对性地纠正细胞外液的减少，静滴平衡盐水或等渗盐水，血容量的到尽快补充。

3、等渗盐水钠离子/氯离子=1：1(氯离子为154mmol/L)，平衡盐水钠离子/氯离子≈3:2(氯离子、钠离子与血浆相近，氯离子为103mmol/L)；
4、已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示血容量不足、细胞外液丧失已达体重5%，需
先静脉快滴平衡盐水或等渗盐水约3000ml（按体重60kg计算)予恢复血容量）和生理需要水量2000ml及钠 4.5g；对血容量不足表现不明显者给予平衡盐水或者等渗盐水1500-2000ml以补充缺水、缺钠量和生理需要水量2000ml及钠4.5g。

5、补液注意事项：补液应该是含钠液防止医源性低钠血症；快速补液时必须监测心脏功能包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等；尿量超过40ml/h后注意补钾，纠正缺水后，排钾量会增加及血清钾浓度随细胞外液量增加而稀释导致低钾血症。

6、平衡盐水的电解质含量与血浆相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想，若单用等渗盐水其氯离子含量比血氯含量高50mmol/L引起高氯性酸中毒的危险，常用等渗盐水有乳酸钠和复方氯化钠（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2）以及碳酸氢钠与等渗盐水（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1:2）的混合液2种。