内科完整入院记录示例
入院病历
住院号
姓名王XX 性别女年龄34岁出生1971年10月15日婚姻状况已婚
职业教师出生地西安省(市) 县民族汉国籍中国身份证号610105xxxxxxxxx
工作单位及地址西安市碑林区XX小学电话8780xxxx 邮编710048
户口地址西安市碑林区邮编710048
入院日期时间2005.1.5
联系人张X关系夫妻地址碑林区XX小学电话8780xxxx
病历书写日期时间2005.1.5
病史叙述者:患者本人,可靠
主诉间断性上腹痛10年,呕血,黑便1天
现病史10年前无明显诱因出现上腹部隐痛,以剑突下偏右为甚,呈间歇性,多在餐后3-4小时和夜间发生,进食后可缓解.伴反酸,暖气,无恶心,呕吐.在我院行胃镜检查示"十二指肠溃疡(活动期)",给予雷尼替丁150mg,2次/日抑酸治疗2周后,症状缓解.此后常在冬春季节交替时发作,自服雷尼替丁后缓解.1天前不明原因出现呕吐咖啡样物,量约150ml ,解柏油样成形便2次,量约100克,伴反酸,暖气,无头氏,心悸,黑目蒙,大汗淋漓及晕厥,自服雷尼替丁,症状无缓解.为进一步诊治来我院,门诊以"十二指肠溃疡,上消化道出血"收住.发病以来,患者食欲下降,睡眠差,小便正常,无腹泻,发热,消瘦,皮肤眼睛发黄.
既往史平素体健,否认有肝炎,结核等急慢性传染病史,无药物及食物过敏史,无手术和外伤史,无输血史.
系统回顾
呼吸系统无咽痛,慢性咳嗽,咳痰,咯血,哮喘,呼吸困难,胸
痛.
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循环系统无心悸,活动后气促,下肢水肿,心前区痛,血压增高,晕厥.
消化系统见现病史.
泌尿生殖系统无腰痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,血压增高,颜面水肿.
内分泌与代谢系统无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着和性功能改变.
造血系统皮肤苍白,无头晕,眼花,耳鸣,记忆减退,心悸,舌痛,皮肤粘膜出血,黄疸,淋巴结肝脾大和骨骼痛史
肌肉骨关节系统无关节疼痛,红肿,畸形,无肢体活动障碍及肌无力,肌肉萎缩.
神经系统无头痛,晕厥,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识
障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.
精神状态无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常史.
个人史出生并生活在西安,无外地长期居住史.高中文化程度.无烟酒嗜好.否认有性病和冶游史.
婚姻史25岁结婚,爱人原配体健.夫妻关系和睦.
生育史现有一子,身体健康.
月经史12经量中等,色暗红,无血块.
家族史父母均健康,一兄身体健康,家族中无结核病,高血压,糖尿病等病史,无类似疾病史.
体格检查
体温36.5℃,脉搏108次/分,呼吸20次/分,血压100/70mmHg
一般状况发育正常,营养中等,呈正力型,贫血貌,自主体
位,神志清楚,查体合作.
皮肤粘膜温度正常,未见黄疸,皮疹和出血点.
淋巴结全身浅表淋巴结未触及.
头部头颅无畸形,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,无压痛.
眼:眼睑无水肿,睑结
膜未见出血点,眼球运动自如,无震颤,巩膜无黄染,角膜透明,无云翳,白斑,双侧瞳孔等大等圆,直径等于3mm,对光反射灵敏,调节反射存在.
耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力无异常.
鼻:外形正常,通畅,鼻中隔无偏曲,无分泌物和鼻翼扇动,鼻副窦区无压痛.
口腔:口唇稍苍白,无发绀,舌质红,苔白,伸舌居中.牙齿排列整齐,无龋齿和义齿,牙龈无红肿和溢脓.扁桃体不大,咽部无充血,声音无嘶哑.
颈部无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中.
胸部胸廓对称,无畸形,两侧乳房对称,无硬结和红肿.
肺脏:
视诊:呼吸频率20次/分,节律规整.双侧呼吸运动一致,无增强和减弱.
触诊:两侧胸廓扩张度相等,无增加和减弱.双侧语音震颤一致.未触及胸膜摩擦音.
叩诊:呈清音,肺界均位于右侧锁骨中线上第6肋间,腋中线上第8肋间和肩胛下角线上第肋间,左侧肩胛下角线上第10肋间,移动度均为6cm.
听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及异常呼吸音和干湿性啰音.
未闻及胸膜摩擦音.
心脏:
视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm,波动范围直径约1.5cm.
触诊:心尖搏动范围同视诊,未触及震颤和心包摩擦感.
叩诊:心相对浊音界不大,见下表.
右(cm)
肋间
左(cm)
2
Ⅱ
2
2
Ⅲ
3.5
3
Ⅳ
5
Ⅴ
7
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊:心率108次/分,律齐,各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音.
周围血管征:无毛细血管搏动,枪击音,水冲脉和动脉异常搏动.
腹部
视诊:腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹,瘢痕,肠型,蠕动波及局限性隆起.
触诊:腹壁柔软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,无振水音及液波震颤.胆囊未触及.肝脾和肾未触及.
叩诊:鼓音,肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋本文来自范文大全网，转载请保留此标记。

间,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛.
听诊:肠鸣间9次/分,未闻及血管杂音.
外生殖器及肛门阴毛分布正常,外阴发育正常,无疤痕及溃疡,无脱肛及痔核.
脊柱弯曲度正常,无畸形,无杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩及骨折,四肢运动正常,无红肿,压痛和畸形,关节活动不
受限.
神经反射腹壁反射存在,肱二头肌,肱三头肌,膝腱及跟腱反射存在.Hoffmann征,Babinski征,Oppenheim征,Kenig 征,Brudzinski征均未引出.
辅助检查
血常规(2005.1.5):RBC3.0×1012/L,Hb90g/L,WBC4.5×109/L,NO.65,L0.40,
粪常规(2005.1.5):柏油便,隐血(+ +).
摘要
患者王XX,女,34岁,教师.以"间断性上腹痛10年,呕血,黑便1天"之主诉入院,10年前开始出现剑突下偏右处隐痛,常在饥饿和夜间发作,进食可缓解,胃镜检查诊断为"十二指肠溃疡(活动期)".此后常在季节交替时发作.1天前出现呕吐咖啡样物,伴解柏油样便2次.于2005年1月5日入院.
体检:体温36.5℃,脉搏108次/分,呼吸20次/分,血压
100/70mmHg.贫血面容,巩膜无黄染,口唇稍苍白.全身浅表淋巴结不大.双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音.心率1008次/分,律齐,各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音.腹平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛.胆囊未触及.肝脾肋下未触及.肠鸣音9次/分.
辅助检查:RBC3.0×1012/L,Hb90g/L;粪常规示柏油便,隐血(+ +).
诊断依据:
1.病史:(1)间歇性上腹痛苦作10年;(2)常在每年冬春季节交替时发作;(3)有明显的饥饿疼和夜间疼的规律;(4)呕血黑便.
2.体征:贫血面容,口唇稍苍白,剑突下压痛阳性,肠鸣音9次/分.
3.辅助检查:RBC3.0×1012/L,Hb90g/L;;粪常规示柏油便,隐血(+ +).
初步诊断:
十二指肠溃疡
上消化道出血
失血性贫血(轻度)。