• 小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或 q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。 并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要 慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的 心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水 作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增 加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间
6 、关于过敏反应
•
• 甘露本身并无抗原性，但可与体内蛋白质结合成为抗原性 物质，从而使人体产生抗体，抗原抗体结合后致过敏反应。
• 过敏反应可表现为皮疹、荨麻疹、过敏性休克等。 • 一般用药量不大即可产生过敏反应。高敏反应的人注射甘
露醇后，可发生过敏反应，在滴注药物的3～5分钟后出现 喷嚏、流鼻涕、舌肿、呼吸困难、意识丧失等，应立即停 药，对症处理。 • 故用药过程中应加强监测，作好急救准备。
使用周期
• 建议7+/-3天。
指南推荐
• 颅压升高，先卧床，抬高床头。 • 需降颅压时，视个体具体情况使用甘露醇
（Ic）
与激素联用
• 1、可能存在配伍的问题 • 2、国内外指南明确不推荐
• 谢谢
Байду номын сангаас
• 由于血浆渗透压迅速提高形成了血脑脊液间的渗透压 差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排 出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降 低颅内压目的。
甘露醇的药理机制和特点
• 有减少脑脊液分泌和增加再吸收，最终使脑脊 液容量减少而降低颅内压。
甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障的完整性， 甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病 损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑 屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶 区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快， 程度加重
3 导致静脉炎
• 甘露醇注射液的高渗和微粒成分可使局部静脉出现疼 痛。其放置时间过久或输注时湿度较低，均会有纤细 结晶析出，大量颗粒在短时间内进入静脉，引起血栓， 造成局部堵塞和供血不足，组织缺氧而产生静脉
• 炎-无菌性静脉炎； • 密切观察组织局部有无红肿，沿静脉走行的皮肤是否
变红及其变红的范围，询问病人的自觉症状 • 处理：穿刺肢体加温，湿敷扩张血管
甘露醇的功效
• 降低颅压及眼压 • 治疗急性少尿 • 导泻和清洁肠道
甘露醇的药理机制和特点
一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达 到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-2克/kg.次 成 人一次用量。
甘露醇的副作用
• 1、对 肾脏 的副 作 用 ：
• 由于 输 注后不被 肾小管 重 吸收 ，且大量 脱水 使 肾 血 流量 减少而 损伤 肾小管 引起 坏死 ， 临 床上 出现 血尿 、 少尿 、 无尿 ， 甚 至全身水肿致 肾功 能衰竭 。 急性 肾功 能衰竭 ( A RF ) ： 部分病人 应 用常 规 治 疗 剂 量可 出现 A R F。S t a r t 认 为甘露醇 可 引起 肾 小 管 上 皮 细 胞 广 泛 空 泡样变 性 和 肿胀
• 在注射甘露醇的同时，应纠正上述紊乱。 •
用药时机
• 不推荐甘露醇用作预防脑水肿。 • 目前对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻
性研究。 • 对脑出血患者甘露醇的应用时机，应考虑患者病情及血肿的大小及部
位等，注意个体化。随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿明显扩大的 患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血 部位以及血肿形态等因素有关。而一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的 使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿脑组织间的压力梯度迅速增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血， 导致临床症状恶化。有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极 的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，24～48小时后复 查CT。若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物， 以帮助减轻脑组织水肿。
• 2 有人主张使用小剂量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低 颅内压作用与大剂量相似,且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量 时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗 急性脑血管病,疗效与大剂量相仿,且无毒副作用发生。采用首剂甘露 醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过 310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压变化较平稳。
• 甘露醇致肾损害与使用剂量呈正相关，随着用量的增 加，甘露醇在体内积蓄
• 与患者的年龄、基础疾病、肾功能状况以及合并用药 等因素有关。
致急性肾功能衰竭的机制为：
①大量利尿带走体内大量电解质，引起低钠、低钾血症， 血容量相对不足，肾血流量减少，肾小管缺血； • • ②大量的甘露醇由肾脏排出，长期使用堆积于肾小管中， 堵塞管腔，并形成结晶损害肾小管； • ③有作者认为甘露醇具有潜在的肾毒性，可引起实验动物 的渗透性肾病。甘露醇对肾血管具有双重影响，小剂量使 肾血管扩张，而大剂量可引起肾血管收缩、肾小管缺血。 •
• 临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头 痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者， 尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不 用脱水剂。
•
滴速问题
• 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强， 疗效会越好。
• 然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠 心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致 命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性 心功能不全；过多的利尿可导致有效血容量不足， 可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑 梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。
2 甘露醇对心脏的影响
• 甘露醇静滴必须高浓度、快速度才能迅速提高血浆渗透压， 进而发挥脱水利尿的作用。由于短时间内液体快速输入， 一方面造成水和电解质紊乱，另一方面血容量骤增致心脏 负荷加大，如有心功能不全的病人可诱发心衰，心律失常 等
• 患者年龄较大，又有不同程度的高血压和冠心病，在原有 后负荷过重、心肌缺血 、心肌收缩力减弱的基础上，前 负荷突然加重，使心排血量在短时间内急剧下降，肺循环 阻力急剧增加，超过肺泡间淋巴循环转运能力而发生肺水 肿
• 还具有下列并发症： • ⑴使脑水肿加重：对病损的脑组织不仅没有脱水作用，
而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入 病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度快，程度 加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强， 甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，过多的积 聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。
4 甘露醇对颅内压的影响
• 反复大量应用甘露醇，脱水速度快，可造成与颅内压增高 相似的低颅压综合征，出现头痛、呕吐、躁动、意识障碍 甚至昏迷。
• 对有活动性出血的病人，应先止血后脱水，防止因为颅内 压迅速降低而加重出血。
•
5 对神经系统的影响
• 甘露醇注射速度过快，可产生一过性头痛、视力模糊、 头晕等，甚至出现神志不清、抽搐等症状。这与大脑脱 水、颅压低有关，也可能是中枢神经系统疾病本身的表 现，可有硬脑膜下或蛛网膜下出血，也可能由于脱水过 多，诱发高渗透压症状的表现，也可能是由于电解质紊 乱而导致的神经系统症状
甘露醇的使用
注意事项
• 对于有意识障碍或颅压升高可能的患者， 通常情况下，作为临床医生，首先想到的， 生命体征、CT、脱水剂、止血药、开放气 道-----
因为是关乎第一时间的抢救，用一点甘露醇 一定没错。
如果要用，用多大的量好，用多长周期，用 的时候要注意什么？
甘露醇的药理机制和特点
• 20%的甘露醇是六碳多元醇，为高渗透压性脱水剂。 甘露醇静 脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，仅有 一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝 大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压， 阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉， 增加肾血流量，从而产生利尿作用。
• ⑵颅内压反跳明显： • 当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低
从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。
• ⑶颅内再出血加重： • 以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为 • 30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的
不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑 出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继 续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外， 主要与不恰当的使用甘露醇有关。
• 对于脑出血：这个时间窗应是指从血管破 裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。
在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为
高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗
透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞 损害加重，并有可能酿成恶果。一般6h后 使用，但不能一概而论，要根据具体情况。
只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是 禁忌。
7 、体液失衡
• 造成体液失衡是由于甘露醇经肾小球过滤，几乎不被肾 小管重吸收，导致水和电解质经肾脏排出体外，引起水、 电解质紊乱。
• 表现：肌力软弱、行动不便、手脚麻木、有刺痛感或肌痉 挛等，
• 应用后导致利尿、脱水、失钠，从而引起水、电解质紊乱， 若患者原来存在失水或血容量不足，则症状更易出现。
• 一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不 同情况而定。
用量问题
• 甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论, 目前有以下几种观点:
• 1 使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有 效剂量,有效时间为4～6小时。用杂种犬实验,通过监测颅内压发现甘 露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg,但有效时间90～120分钟。他们 认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露 醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认 为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩 短用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。