止血带
□橡胶驱血带□气压止血仪□无部位：压力：KPa
充气时间：充气时间：充气时间：
放松时间：放松时间：放松时间：
使用电刀
□是□否
负极板放置位置：□大腿(左侧/右侧)□小腿(左侧/右侧)□上臂(左侧/右侧)
□前臂(左侧/右侧)□臀部(左侧/右侧)□背部(左侧/右侧)其他：
术前负极板部位皮肤:□完好□损伤术后负极板部位皮肤:□完好□损伤
入室情况
诊断：
手术名称：
手术类别：□常规□急诊
传染病：□无□有（病种）
意识状态：□清醒□嗜睡□恍惚□浅昏迷□深昏迷□烦燥
呼吸困难：□无□有
皮肤评估
（切口部）：□完整□破损（部位：面积：cm）
（非切口部）：□完整□破损□压伤□液体外渗
□红肿□水疱□破溃部位
血型：（）RH（）
过敏史：□无□有
术前
准备
个人卫生：□良□差
切口以外
皮肤状况
□同术前□有变化部位：特征：面积：cm2
患者出室
时间去向：□麻醉恢复室□重症医学科□病房
物品交接
□病历□患者服□X光片□血液麻醉和护理文书（）张□其它：
签名
手术室护士： 病房护士：
备皮：□良□差□不需要
入室时间：
胃管：□无□有
留置尿管：□无□有
入室核对护士：
术
中
配
合
手术部位：手术开始时间：手术结束时间：
麻醉方法
□全麻□硬膜处□腰硬联合□腰麻□神经阻滞□局麻+强化
手术医生
手术者：一助二助三助麻醉医生：
手术体位
□仰卧位□俯卧位□左侧卧位□右侧卧位□端座位□膀胱截石位
□甲状腺体位□其它（）
置入物
□有□无详细说明：
引流管
□无□有名称：部位：
术Hale Waihona Puke 情况生命体征：□平稳□变化（祥见麻醉记录单）
输入
血液
制品
□有□无输血反应：□有□无
全血ml红细胞悬液U血浆ml
血小板U其它巡回护士：
术后情况
术中
出入液量
术中输入总液量ml手术出血量ml术中尿量ml
其他出量
标本送检
□有□无□常规病理检查□冰冻切片□细菌培养□其它：