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冠心病合并房颤的抗栓治疗PPT课件


➤ 对于高出血风险(HAS-BLED≥3分)的ACS合并房颤患者, 无论支架如何,建议PCI术后4周进行三联治疗(OAC+阿司匹 林+氯吡格雷);然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d(或阿司匹 林75~100 mg/d)长期治疗(至12个月)。
➤ 对于出血风险非常高(例如近期出血事件),可省略阿司
华法林+氯吡格雷优于三联 卒中和全因死亡率相当,但心源性死亡(HR0.69) 和出血风险降低(HR0.78)
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Lamberts M, Gislason GH, Olesen JB, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;62:981-9.
真实世界中数据
在真实世界,心肌梗死或PCI术后需多重抗栓治疗患者中, 在安全性和获益方面,口服抗凝药+氯吡格雷与三联抗栓 策略相当甚至优于三联抗栓策略,阿司匹林+氯吡格雷组 缺血性卒中风险更高,口服抗凝药+阿司匹林组及阿司匹 林+氯吡格雷组全因死亡率更高
匹林,给予OAC+氯吡格雷75 mg/d的双联治疗3~6个月,其
后仅给予OAC。
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抗血小板药物选择
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氯吡格雷与阿司匹林+氯吡格雷比较
成人接受口服抗凝治疗且行PCI的患者,与阿司匹林+ 氯吡格雷+口服抗凝药物治疗组相比,氯吡格雷+口服 抗凝药组显著降低出血并发症而不增加血栓事件
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替格瑞洛
ACS合并房颤患者使用华法林+替格瑞洛 与三联抗血栓治疗(华法林+氯吡格雷+阿 司匹林)相比,血栓事件和出血事件相似
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三抗时间问题
通过一年随访发
现,在合并房颤的
PCI术后高出血风险
的患者,短期三抗
(1月)与长期三抗
(12月)相比,其
一级终点事件相
似;BARC出血和二
级复合缺血事件
(心源性猝死、心
梗、卒中、支架内
血栓)相当
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2015年 ISAR-TRIPLE
• 比较支架植入术后6周和6月三联抗栓策略 • 结论:相对于6个月的三联抗栓策略,6周
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指南推荐
• 房颤高危卒中风险(CHA2DS2VASC≥2分)合 并冠心病(ACS),行PCI支架植入术后的患 者需要三联治疗(口服抗凝药、阿司匹林 、P2Y12拮抗剂),氯吡格雷优先于普拉格 雷(IIa,B)
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抗凝药物选择

达比加群(RE-DUAL PCI研究)
在接受了PCI治疗的房颤患者中,接受双联治疗(即达比 加群和一种P2Y12抑制剂)的患者出血风险小于接受三联 治疗(即华法林、一种P2Y12抑制剂和阿司匹林)的患者。 在血栓栓塞事件的风险方面,双联疗法不劣于三联疗法
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安全性:达比加群110mg双联治疗均显著降低ISTH大 出血和临床相关非大出血事件的发生率48%
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三抗时间推荐
➤ 缺血风险高且出血风险低的房颤患者,PCI术后或ACS发病 后1个月的初始治疗推荐三联治疗。
➤ 对于低出血风险(HAS-BLED 0~2分)的ACS合并房颤患者 ,无论支架如何,建议PCI术后3~6个月进行三联治疗(OAC+ 阿司匹林+氯吡格雷);然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d(或 阿司匹林75~100 mg/d)长期治疗(至12个月)。
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普拉格雷
需口服抗凝药物治疗的心肌梗死患者,与双联抗血小板治疗相 比,加用口服抗凝药治疗后其BARC出血风险增加,在三联治 疗组中普拉格雷组出血风险增加
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普拉格雷与氯吡格雷比较
三联治疗中,与氯吡格雷相比,普拉格雷增加出血风险!
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指南推荐
• 房颤高危卒中风险(CHA2DS2VASC≥2分)合并ACS ,行PCI支架植入的患者,与三联治疗相比,P2Y12 拮抗剂(氯吡格雷、替格瑞洛)和调节剂量的维生 素K拮抗剂的双联治疗可减少出血风险(IIa,B)
冠心病合并房颤的抗栓治疗
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冠心病合并冠房颤: 10-21% 与年龄和MI梗死严重程度相关
2
治疗
非瓣膜性房颤
抗凝治疗
在存在额外风险的患者 中预防血栓事件
ACS
非瓣膜性房颤 合并
ACS
抗血小板治疗
对于PCI支架置入术后支架内 血栓形成的预防必不可少
双联抗血小板治疗优于单用阿 司匹林
抗凝治疗+双联抗 血小板治疗= “三
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高危系统性血栓栓塞风险高(CHA2DS2VASC≥2分)的心房颤 动合并ACS的患者,除非出血风险超过获益,建议抗凝治疗 (I ,B)。
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三抗 ?or 双抗?Or 抗凝+单抗?
6
2013年 WOEST研究 比较了双联疗法(抗凝+氯吡格雷)和三联疗法(抗凝+DAPT)
心房颤动接受口服华法林抗凝治疗的PCI患者随机加入 氯吡格雷(双联疗法)或氯吡格雷 + ASA(三联疗法)
三联抗血栓组并不增加缺血风险和出血风 险(HR1.35 CI 0.64-2.84)
11 Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1619-29.
指南推荐
• 房颤高危卒中风险(CHA2DS2VASC≥2分)合 并ACS,行PCI支架(药物洗脱、裸金属)植 入的患者需要三联治疗(口服抗凝药、阿 司匹林、P2Y12拮抗剂),可考虑4-6周后改 双联治疗(口服抗凝药和P2Y12拮抗剂)( IIb,B)
联治疗”
?
安全性?
3
欧洲心律学会(EHRA)、欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲经皮 心血管介入学会(EAPCI) 《2018欧洲联合共识声明:房颤合并急性冠脉综合征和/或接受 经皮心血管介入治疗(PCI)患者的抗栓治疗管理》
在房颤患者中,必须使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风 险,使用HAS-BLED评分评估出血风险。 大多数接受PCI或ACS的房颤患者应启动三联抗栓治疗 (TAT),具体取决于临床情况(ACS还是择期手术)、 卒中风险vs出血风险、手术相关因素(例如支架类型、病 变严重程度等)。
结论 三联疗法出血风险增加(HR 0.36) 死亡、心梗、卒中、靶血管再次血运重建、支架内 血栓在 内的复合终点事件相当
WOEST De Wilde WJ, et al. Lancet. 2013;381:1107-157
丹麦的NHRD注册研究
纳入了房颤合并心肌梗死或PCI的患者 比较1年内心源性死亡、致命或非致命性卒中、 全因死亡率
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