➤ 对于高出血风险（HAS-BLED≥3分）的ACS合并房颤患者， 无论支架如何，建议PCI术后4周进行三联治疗（OAC+阿司匹 林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹 林75～100 mg/d）长期治疗（至12个月）。
➤ 对于出血风险非常高（例如近期出血事件），可省略阿司
华法林+氯吡格雷优于三联 卒中和全因死亡率相当，但心源性死亡（HR0.69） 和出血风险降低（HR0.78）
8
Lamberts M, Gislason GH, Olesen JB, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;62:981-9.
真实世界中数据
在真实世界，心肌梗死或PCI术后需多重抗栓治疗患者中， 在安全性和获益方面，口服抗凝药+氯吡格雷与三联抗栓 策略相当甚至优于三联抗栓策略，阿司匹林+氯吡格雷组 缺血性卒中风险更高，口服抗凝药+阿司匹林组及阿司匹 林+氯吡格雷组全因死亡率更高
匹林，给予OAC+氯吡格雷75 mg/d的双联治疗3～6个月，其
后仅给予OAC。
13
抗血小板药物选择
14
氯吡格雷与阿司匹林+氯吡格雷比较
成人接受口服抗凝治疗且行PCI的患者，与阿司匹林+ 氯吡格雷+口服抗凝药物治疗组相比，氯吡格雷+口服 抗凝药组显著降低出血并发症而不增加血栓事件
15
替格瑞洛
ACS合并房颤患者使用华法林+替格瑞洛 与三联抗血栓治疗(华法林+氯吡格雷+阿 司匹林）相比，血栓事件和出血事件相似
9
三抗时间问题
通过一年随访发
现，在合并房颤的
PCI术后高出血风险
的患者，短期三抗
（1月）与长期三抗
（12月）相比，其
一级终点事件相
似；BARC出血和二
级复合缺血事件
（心源性猝死、心
梗、卒中、支架内
血栓）相当
10
2015年 ISAR-TRIPLE
• 比较支架植入术后6周和6月三联抗栓策略 • 结论：相对于6个月的三联抗栓策略，6周
19
指南推荐
• 房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC≥2分）合 并冠心病（ACS），行PCI支架植入术后的患 者需要三联治疗（口服抗凝药、阿司匹林 、P2Y12拮抗剂），氯吡格雷优先于普拉格 雷（IIa，B）
20
抗凝药物选择

达比加群（RE-DUAL PCI研究）
在接受了PCI治疗的房颤患者中，接受双联治疗（即达比 加群和一种P2Y12抑制剂）的患者出血风险小于接受三联 治疗（即华法林、一种P2Y12抑制剂和阿司匹林）的患者。 在血栓栓塞事件的风险方面，双联疗法不劣于三联疗法
22
安全性：达比加群110mg双联治疗均显著降低ISTH大 出血和临床相关非大出血事件的发生率48%
12
三抗时间推荐
➤ 缺血风险高且出血风险低的房颤患者，PCI术后或ACS发病 后1个月的初始治疗推荐三联治疗。
➤ 对于低出血风险（HAS-BLED 0～2分）的ACS合并房颤患者 ，无论支架如何，建议PCI术后3～6个月进行三联治疗（OAC+ 阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或 阿司匹林75～100 mg/d）长期治疗（至12个月）。
16
普拉格雷
需口服抗凝药物治疗的心肌梗死患者，与双联抗血小板治疗相 比，加用口服抗凝药治疗后其BARC出血风险增加，在三联治 疗组中普拉格雷组出血风险增加
17
普拉格雷与氯吡格雷比较
三联治疗中，与氯吡格雷相比，普拉格雷增加出血风险！
18
指南推荐
• 房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS ，行PCI支架植入的患者，与三联治疗相比，P2Y12 拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）和调节剂量的维生 素K拮抗剂的双联治疗可减少出血风险（IIa，B）
冠心病合并房颤的抗栓治疗
1
冠心病合并冠房颤： 10-21% 与年龄和MI梗死严重程度相关
2
治疗
非瓣膜性房颤
抗凝治疗
在存在额外风险的患者 中预防血栓事件
ACS
非瓣膜性房颤 合并
ACS
抗血小板治疗
对于PCI支架置入术后支架内 血栓形成的预防必不可少
双联抗血小板治疗优于单用阿 司匹林
抗凝治疗+双联抗 血小板治疗= “三
4
高危系统性血栓栓塞风险高（CHA2DS2VASC≥2分）的心房颤 动合并ACS的患者，除非出血风险超过获益，建议抗凝治疗 （I ，B）。
5
三抗 ？or 双抗？Or 抗凝+单抗？
6
2013年 WOEST研究 比较了双联疗法（抗凝+氯吡格雷）和三联疗法（抗凝+DAPT）
心房颤动接受口服华法林抗凝治疗的PCI患者随机加入 氯吡格雷（双联疗法）或氯吡格雷 + ASA（三联疗法）
三联抗血栓组并不增加缺血风险和出血风 险（HR1.35 CI 0.64-2.84）
11 Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1619-29.
指南推荐
• 房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC≥2分）合 并ACS，行PCI支架（药物洗脱、裸金属）植 入的患者需要三联治疗（口服抗凝药、阿 司匹林、P2Y12拮抗剂），可考虑4-6周后改 双联治疗（口服抗凝药和P2Y12拮抗剂）（ IIb，B）
联治疗”
?
安全性？
3
欧洲心律学会（EHRA）、欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲经皮 心血管介入学会（EAPCI） 《2018欧洲联合共识声明：房颤合并急性冠脉综合征和/或接受 经皮心血管介入治疗（PCI）患者的抗栓治疗管理》
在房颤患者中，必须使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风 险，使用HAS-BLED评分评估出血风险。 大多数接受PCI或ACS的房颤患者应启动三联抗栓治疗 （TAT），具体取决于临床情况（ACS还是择期手术）、 卒中风险vs出血风险、手术相关因素（例如支架类型、病 变严重程度等）。
结论 三联疗法出血风险增加（HR 0.36） 死亡、心梗、卒中、靶血管再次血运重建、支架内 血栓在 内的复合终点事件相当
WOEST De Wilde WJ, et al. Lancet. 2013;381:1107-157
丹麦的NHRD注册研究
纳入了房颤合并心肌梗死或PCI的患者 比较1年内心源性死亡、致命或非致命性卒中、 全因死亡率