破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓）
闭塞性血栓（红色血栓）
ST段压低和/ 或T波倒置
ST段抬高
不稳定性心 绞痛 (UA)
ST段不抬高的心 ST段抬高的急性 肌梗死 (NSTEMI) 心肌梗死 (STEMI)
急性冠脉综合征
（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris
是在冠状动脉狭窄的基础上，由于 心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时 的缺血与缺氧的临床综合征。
无病理性Q波，也无 ST段变化，仅有T波 倒置变化
非ST段抬高AMI
✓动态性改变
• 在起病数小 时内可无异 常或出现异 常高大两肢 不对称的T波
ST段抬高 AMI
✓动态性改变
数小时后，ST段明显 抬高，弓背向上，与直 立的T波连接，形成单 相曲线；数小时～2天 内出现病理性Q波，同 时R波减低，为急性期 改变。Q波在3～4天 内稳定不变，此后大多 永久存在
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的
心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间 1min，间隔时间1min
诊断要点
根据典型的发作特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和 存在的冠心病危险因素，除外其他原因 所致的心绞痛，年一龄般和即存在可的建冠立心病诊危断险。因素
不宜应用
低血压、支气管哮喘、 心动过缓、Ⅱ度或以 上房室传导阻滞
注意事项
小剂量开始，以免引起低血压， 停用时应逐步减量，突然停药 有诱发心肌梗死的可能
✓ 调整血脂药物
•他汀类 •贝特类
治疗目标水平： TC＜4.68mmol/L（180mg/dl） LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl） TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）
• 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症 状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静 脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。
• 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰 竭表现，伴血压下降。
➢ 并发症
• 乳头肌功能失调或断裂 • 心脏破裂:少见 • 栓塞 • 心室壁瘤：局部有反常运动，ST段持续性抬
高
• 心肌梗死后综合征
诊断仍有困难者，可考虑
•心电图负荷试验 •Holter •冠状动脉造影
治疗要点
➢ 发作时的治疗 ➢ 缓解期治疗 ➢ 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 ➢ 外科治疗 ➢ 运动锻炼疗法
✓ 硝酸酯制剂 ✓ β受体阻滞剂 ✓ 钙通道阻滞剂
✓抗血小板药物 ✓调整血脂药物 ✓中医中药治疗
✓ β受体阻滞剂
作用
降低血压、减慢心率， 减低心肌收缩力，降低 心肌氧耗量
•不稳定型心绞痛 •非ST段抬高心肌梗死 •ST段抬高心肌梗死
ACS的病理基础
不
稳
斑块内出血
定
粥
样
斑块纤维帽破裂
斑
块
血小板在局部
激活聚集
红色血栓 血管痉挛
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
心绞痛的治疗
β受体阻 滞剂(B)
硝酸 酯 (C)
地尔硫卓类 钙拮抗剂
介入或手 术治疗
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
循环血 量减少
心肌耗氧
冠脉供血
心绞痛的治疗—发作期
立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛
扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓
险近 因年 素来 还发 有现 ：的
危
• 血中同型半胱氨酸增高 • 胰岛素抵抗增强 • 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 • 病毒、衣原体感染
临床分型
无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死
急性冠状动脉综合征 acute coronary syndrome，ACS
包括：
心绞痛的治疗—缓解期
1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻 心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用
2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力 型心绞痛首选
3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低 心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心 肌血供；变异型心绞痛首选
4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳
定粥样斑块 7.介入治疗：PTCA—再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）
严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命
CABG
（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UAP
除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺 血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。
防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监
控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解 者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌 梗死一样处理
1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛
2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必 要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂 ；尽早应用β受体阻滞剂
3.抗栓、抗凝治疗
4.介入治疗或CABG
从40岁开始
主要为脂肪积聚
平滑肌细
栓塞
胞和胶原
出血
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
主要内容
心绞痛
•稳定型心绞痛 •不稳定型心绞痛
心肌梗死
急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块
管腔
脂核
纤纤维维帽帽 中中层层
管腔
脂核
稳定性斑块
稳定性心绞痛
易损斑块
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）
桂林医学院附院心内科 莫新玲
定义
指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛 ）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 ，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病 (ischemic heart disease)。
实验室及其他检查
➢ 心电图
特 征 性 改 变
面向透壁心肌坏死区
ST段明显抬 高呈弓背向 上型宽而深 的Q波（病理 性Q波），T 波倒置
ST段抬高性AMI
R波增高， ST段压 低和T波 直立并 增高
背向心肌坏死区
无病理性Q波，有普遍性 ST段压低≥0.1mV，但aVR 导联ST段抬高，或有对称 性T波倒置
常见诱因
劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭
病因与发病机制
基本病因—冠状动脉粥样硬化
心肌血液的“求”增加
心肌血液的“供”减少 供求之间矛盾加深导致心绞痛
临床表现
➢ 症状 部位
性质
以发作性胸痛 诱因
为主要临床表 现，典型的疼 痛特点：
持续时间 缓解方式
➢体征
实验室及其他检查
病因与发病机制
病理
冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）
临床表现
➢ 先兆
•发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、 气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 •心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。
➢ 症状
•疼痛 •全身症状 •胃肠道症状
•心律失常 •低血压和休克 •心力衰竭
（静息时）
中
就诊前1个月内（但
下移＞1mm ＜20min
48h内未发）发作1次 （发作时）
或数次，静息心绞痛及
梗死后心绞痛
低 新发生或原有劳力性心 下移≤1mm ＜20min
绞痛恶化加重
（发作时）
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
不稳定型心绞痛的防治
②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛； ③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发
作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛（ Prinzmetal’s variant angina )； ④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心 绞痛。
严重程度分级
病
情
ST段
持续时间
高 就诊前48h内反复发作 下移＞1mm ＞20min
➢ 体征
疼痛
为最早出现的最突出的症状 可向上腹部放射－－急腹症 可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾
病 少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急
性心力衰竭。
成对室性早搏
AMI合并阵发性室性心动过速
阵发性室性心动过速
室性心动过速
心室扑动与心室颤动
• 主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏 舒缩力显著减弱或不协调所致。
•面部潮红 •头部胀痛 •头晕、心动过速、心悸
健康指导
➢ 改变生活方式
合理膳食 控制体重 适当运动 戒烟 减轻精神压力
总热量摄入约9.3～10.1MJ
碳水化合物 50%～60%
总脂肪 <30%
➢ 避免诱发因素 ➢ 病情自我监测指导 ➢ 用药护理 ➢ 定期复查
• 外出时随身携带硝酸甘油以备急需。
Coronary Atherosclerotic Heart Disease
流行病学
250
200
150 100
城市 农村
50
0 我国
美国
男性35～74岁人群中冠心病死亡率 ——1999年