•既往史:平素体健，随社会人群接种，无“高血压、冠心病、糖尿病”
病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病。否认食物或药物过敏史。 无手术外伤史。无输血史。
体格检查
T：35.5 ℃
P:106次/分
R:26次/分
BP:135/116mmHg
浅昏迷，GCS8分（E1V2M5)，被动体位，查体不合作。左侧顶枕部头 皮擦伤，左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径4mm，光反应存在，面部皮肤 散在擦伤伴渗血，耳廓无畸形，右大腿散在皮肤擦伤，局部青紫，双下肢无 水肿。右手背、双足散在皮肤擦伤伴少量渗血，膝反射、跟腱反射、肱二头 肌等生理反射存在，病理反射未引出。
多发伤护理查房
徐小娟
ห้องสมุดไป่ตู้
病史介绍
ICU-4床毛永丰，男性，45岁，因“车祸致伤头部、胸 腹部神志不清一小时”入院。
入院时间：2015-02-24 16:05
住 院 号：1505643
•现病史:患者约一小时前骑摩托车被汽车撞到致伤头部，伤 后神志不清，烦躁不安，有呕吐，无四肢抽搐，大小便失禁， 无气急、呼吸困难，送我院就诊。
低效性呼吸型态改变（02-24 21：00）
目标：病人能维持正常的气体交换
•保持室内空气新鲜，循环风消毒，温湿度适宜，限制陪客人数。 •加强生命体征的观察，注意呼吸频率、节律，观察患者唇周、 指（趾）甲变化，判断是否缺氧。 •保持呼吸道通畅，及时清理气道分泌物，注意无菌操作。 •监测动脉血气，及时调整呼吸机参数。 •观察呼吸机运转情况，及时处理呼吸机报警参数。
翻身时注意引流管在位，避免过分牵拉致滑脱 换药时，严格执行无菌操作，协助医生将暴露体外的管道妥 善固定，以防滑入体腔或脱出
评价：患者各管道妥善固定，引流管通畅。 （02-28 16：00）
体温升高（02-25 10：00）
目标：患者体温维持在正常范围内。
✓观察病人的发热类型及伴随症状，q4h测体温 ✓定期监测血常规中白细胞及中性粒细胞等指标 ✓根据遗嘱选用降温方式，观察记录降温效果 ✓出汗较多时及时更换衣服和被服，并注意皮肤和口腔护理 ✓严格执行无菌操作技术，根据医嘱给与抗感染药 ✓限制陪客人数，接触病人前后要洗手，防止感染 ✓观察切敷料有无渗血,渗液,定期伤口无菌换药 ✓加强营养，以增强机体抵抗力
入院诊断
1、创伤性、失血性休克 2、弥漫性轴索损伤 3、外伤性蛛网膜下腔出血 4、双侧多发肋骨骨折 5、肺挫伤 6、创伤性湿肺 7、腹腔积血 8、胃后壁、胰尾处血肿 9、右侧耻骨下支骨折 10、双肾挫伤伴包膜下血肿 11、右侧动眼神经损伤
意识障碍（02-24 16：05）
目标：患者意识较前好转。
清理呼吸道无效（02-24 18：00）
目标：患者住院期间保持呼吸道通畅，痰稀 少且能咳出
➢维持生命体征监测及血氧饱和度监测 ➢协助病人翻身叩背及机械辅助通气排痰 ➢加强气管插管病人的护理，按需吸痰并观察痰液的性状、量 及粘稠度等，必要时留取痰标本作细菌培养。 ➢按医嘱予以抗菌药防治呼吸道感染
评价：患者气道通畅，黄白粘痰，量中等（02-28 16：00）
评价：患者气管插管，呼吸机辅助呼吸，FiO2 45%50%,Spo289%-95%（02-28 16:00）
潜在引流失效（02-25 01：30）
目标：病人住院期间保持有效的引流， 顺利拔管
对留置多根引流管，应区分各引流管的部位和作用，做好标 记并妥善固定，防止管道脱出，保持管道的密闭连接
及时观察引流液的引流量，性状，色，保持引流通畅。避免 管道扭曲，受压，定时挤压
评估病人的意识障碍程度及危险因素 密切观察神志、瞳孔变化，发生异常及时汇报并处理 翻身q2h，保持肢体功能位置 安床栏，使用气垫床，根据病情适当约束，与家属做好解 释工作 给与全面的生活护理
评价：患者目前浅昏迷，GLS评分8分 （02-28 16：00）
血容量不足（02-26 16：05）
目标：患者住院期间液体出入量平衡，表现 为生命体征平稳，尿量正常，肢体温暖，
实验室及器械检查检查
血常规提示：RBC22*109/L,中性粒细胞80%，D-二聚体 23.36mg/L，凝血酶时间24s，PLT35*109/L 肝功能：谷草转氨酶：451U/L,谷丙转氨酶：201U/L 血气分析：PH7.31，PO2118mmHg，PCO236mmHg， Glu8.3mmol/L，Lac5.5mmol/L，HCO3-18.1mmol/L，K+3mmol/L， Na+141mmol/L，Hb143g/L，示代谢性酸中毒，高乳酸症。 血栓弹力图示：凝血功能异常，纤维蛋白原和血小板功能型低凝 CT（头胸腹）：脑干周围池积血，右侧顶叶散在挫伤灶，两肺创 伤性湿肺，右侧3-9，左侧8-9肋骨骨折，腹腔积血、肝挫伤、胃后 壁、胰尾处血肿，双肾挫伤伴包膜下血肿
评价：患者住院期间体温波动36.8~38.3℃ （02-28 16：00）
营养失调 低于机体需要量（02-26 08：00）
目标：病人住院期间体重维持在正常范围， 皮肤弹性好。
监测白蛋白、血红蛋白的水平 建立静脉通道，禁食时予TPN，定时监测各生化指标。 合理营养，鼻饲流质时，需要高蛋白、高维生素、易消化流 质，注意有无反流、胃潴留 评估病人的营养状况，如贫血的程度、皮肤黏膜的湿度与弹 性，准确记录24小时出入量
评价：Hb96g/L、白蛋白41.5g/L(02-28 16:00)
有皮肤完整性受损的危险（02-26 08：00）
目标：病人住院期间皮肤保持完整，未发生 压疮
避免局部长时间受压，保持肢体功能位置。使用压力缓解 工具：气垫床 每次更换体位时应观察容易发生压疮的部位。 避免局部刺激，保持床单元清洁干燥，q2h翻身，避免托、 拉、拽，防止皮肤擦伤 静脉营养，维持足够的体液摄入以保持体内充足的水分 静脉输液时做好静脉的保护 烦躁病人适当约束，定时观察约束部位血运情况，定时松 解，必要时使用镇静剂。
对休克者，迅速建立2~3条静脉通道，快速大量补液、输血 行中心静脉穿刺，监测CVP 观察病情变化，定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，并观 察病人意识，面唇色泽，肢端皮肤颜色及温度 留置尿管，每小时监测尿量，及时发现肾功能变化 准确记录液体出入量，维持液体平衡
评价：经补液输血治疗，患者HR:70-90次/分， BP:126-160/67-70mmHg，CVP8.2-14.9cmH2o （02-28 16：00）