镇海巴多宠物医院

住院治疗协议书

门诊号:_______ ______畜主姓名_ __联系电话__ ______ 动物姓名:__________________ 动物种类:___ __________动物品种:____ _________ 动物年龄:__ __________ 动物性别:___ _________ 动物特征:___ _____________ 根据临床检查结果,临床表现:

_____________________________________________________________________________________ 化验结果:

_____________________________________________________________________________________ 临床诊断:

_____________________________________________________________________________________ 病情发展预期:

_____________________________________________________________________________________

一、根据病情需要,该动物需要住院治疗,在治疗期间疾病病情发展,过程可能有恶化和并发

症,一旦发生,根据临床需要可能需要增加检查化验及药物调整等费用,根据检查结果,诊

疗单位有义务告之并通知畜主病情,协商后续治疗或转院.

二、因为很多疾病的发展会超出预期，如急性心力衰竭死亡。而治疗的过程很可能无法过

早预防到此类情况发生。

三、治疗费用按预付款支付，余额不足将影响治疗，需要先支付费用后治疗，出院结算时

返还余额或充值到帐户,如果发生恶化甚至死亡,不退还已产生费用。

四、其它:_____________________________________________________________________

本人同意在本院治疗，并且已获知病情，一旦宠物在本院治疗期间出现恶化、死亡与本院无关，费用初期预付(大写)___________________元。

动物主人或委托代理人（签字）：_______________________

___________年______月______日

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