三类汽车维修业户和其他机动车维修企业质量信誉考核
申请表
（年度）
经营许可证编号：
申请等级及自评分数
申请单位（章）
地址
法人／联系电话
填表日期：年月日
填表说明
1、本表一律用钢笔或签字笔认真填写、字体工整。

2、单位名称、地址、经营范围应填写道路运输经营许可证核准的内容。

3、质量信誉情况总结应如实填写本单位的实际情况，如填写不下可加附页。

4、设备配置表中数量按照国标要求填写。

5、从业人员情况人员总数包括表格中所有人员。

填写技术职称或技术等级，应
与从事专业或工种的人员相一致。

6、经营设施应填写与产权证明和房屋租赁合同所标明的面积一致。

7、质量信誉考核申请表中的自评分数和申请等级由企业填写。

8、记分标准企业自查栏由企业据实填写，行业复核栏由考核管理机构填写。

一、业户基本情况：
二、从业人员
三、安全生产事故记录
四、服务质量事件
五、投诉情况
六、荣誉称号（获市厅以上集体荣誉称号）
七、企业设施设备情况（可增加附页）
注：1.接待室（含客户休息室）、停车场、生产厂房应在有关说明中标明相应标准要求和扣分说明。

三类汽车维修业户和其他机动车维修企业质量信誉考核
不涉及其所从事专项维修作业的，该项目不扣分。

3、连锁经营是指企业总部按照统一采购、统一配送、统一标识、统一经营方针、统一服务规范和价格的要求，建立连锁经营的作业标准和管理手册，并由企业总部对连锁经营服务网点经营行为实施监管和约束。

4、设施、设备条件等可另附页列出并说明缺项。

业户（企业）法定代表人承诺：
本申请表及其他相关材料中提供的信息均真实可靠。

我承诺将严格遵守山东省三类汽车维修业户和其他机动车维修企业质量信誉考核及其他相关规定，如此表中存在故意填写虚假信息，我愿接受道路运输管理机构依照有关规定作出的处罚决定。

法定代表人签名：年月日。