紫外线空气消毒灯
其它(名称： )
防蝇
灭蝇
设施
沙门
沙窗
灭蝇灯
其它(名称： )
垃圾处理设施
名称：
其它
名称：
四、食品安全卫生管理登记
食品安全卫生管理组织和部门
制定
的加
工操
作规
程和
食品
安全
卫生
管理
制度
情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
食品
安全
卫生
管理
员、卫
生管
理干
部、检
验员
情况
姓 名
性别
年龄
文化程度
□功能区□功能间
餐具工用具清洗消毒
□功能区□功能间
餐具工具保洁
□功能区□功能间
凉卤菜加工
□功能区□功能间
生食海鲜精加工
□功能区□功能间
现榨饮料、水果拼盘制作
□功能区□功能间
点心制作、裱花制作
□功能区□功能间
烧烤制作
□功能区□功能间
分餐务餐
□功能区□功能间
更衣室
□功能区□功能间
其它
□功能区□功能间
就 餐
场 所
大厅
就餐座位： 座
包房
就餐座位： 座
食堂
供餐人数：人
其它
三、主要卫生设施、设备登记
类型
名称
数量
完好状态
使用场所(环节)
洗涤消毒池
蔬菜洗涤池
畜禽肉洗涤池
鲜海、水产洗涤池
餐具、工用具洗涤池
拖把等清洁工具清洗池
洗手消毒池
其它(名称： )
加工
专间
名称：
冷藏
设施
冰箱
冰柜
冰库
消毒
设施
洗碗机
消毒池
消毒柜
蒸煮容器
二、经营场所环境与功能区(功能间)登记
1、经营场所外环境
周围有无粉尘、有害气体、放射性污染源
与场所距离
米
周围有无垃圾站(堆)、污水池、坑式厕所
与场所距离
米
周围有无昆虫孽生地
与场所距离
米
周围其它污染源有
与场所距离
米
2、经营场所内环境
食品处理区是否均在室内
设在室外的环节有
厨房水源来源
水质是否符合《生活饮用水卫生标准》
进入厨房的通道有
条
□出菜通道 □原料通道 □餐饮具回收通道 □其它
厨房是否圈养、宰杀活禽
宰杀点距厨房距离
米
3、经营场所内功能区(功能间)及面积
类别
建筑物或功能间名称
间数
面积(㎡)
备注
食品处理
区(厨房)
原料常温库房
□功能区□功能间
原料冷藏库房
□功能区□功能间
粗加工
□功能区□功能间
切配
□功能区□功能间
烹调
膳食供应 □凉卤菜制售
□生食海鲜制售 □外送
□单位内部食 堂
□职工膳食供应 □凉卤菜制售
□生食海鲜制售 □外送
□建筑工地食 堂
□职工膳食供应 □凉卤菜制售
□外送
注：特大型餐馆指经营场所使用面积＞3000㎡，大型餐馆指经营场所使用面积500～3000㎡(不含500，含300)，中型餐馆指经营场所使用面积在150～500㎡(不含150，含500)，小型餐馆指经营场所使用面积在150㎡以下。
营业执照编号
单位总人数
应体检人数
加 工 经 营
场所总面积
米2
食品处理区(厨房)面积
米2
单位性质
□特大型餐馆□大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆
□快餐店 □小吃店 □饮品店 □食堂
经营
方式
经营
范围
□饮食服务
□中餐类制售 □西餐类制售
□火锅类、汤锅类制售 □中餐快餐类制售
□西式快餐类制售 □风味饮食制售
□面食、粉类、粥类、小吃、点心制售□药膳制售□冷热饮品制售 □其他食品制售
餐饮服务许可证申请书附表
(餐饮业及集体食堂登记用)
申请单位
邮政编码
联系人
联系电话传真
电子邮件
填表日期年月日
一、餐饮经营单位基本情况登记
申请单位名称
申请单位地址
本次申请属于
□首次申请 □年度审验申请 □延续申请□再次申请
法 人 代 表
单 位
负责人
食品安全
管 理 员
经 济 性 质
企业代码
餐饮服务许可证编号
专业
岗位
职务
1
2
3
4
5
6
7
8
9