潘*
男
24
厨师
2113050116327
陈**
男
26
厨师
20111050118326
章*
男
36
厨师
2009311111115245
梁*
男
22
厨师
20091110114277
钱*
男
20
厨师
200933050113781
郭**
男
25
厨师
200933050114272
王*
女
30
服务员
2009311245
杨**
申请人（签名）：白*霞法定代表人（负责人或业主）（签字）：白*霞
2014年11月11日
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
8. 生、熟食品、成品、半成品的加工和存放要有明显的标志，分类存放，不得混放。
9. 搞好操作间卫生，冷荤配餐所用工具必须专用，并有明显标志。保持仓库整洁，食品应做到有分类、有标志、离地离墙保管。
10. 及时处理好垃圾，垃圾桶应有盖和标记，搞好“三防“工作。
食品原料采购制度
1、采购员要认真学习采购食品索证管理制度，熟悉并掌握食品原料采购索证要求。
联系电话
1**********
工作简历
（照实填写）
“企业设定法定代表人的决定或文件”说明：需提供原件。
餐饮服务单位食品安全管理组织机构③
各工作区负责人负责该区食品安全。
从业人员体检、培训基本情况一览表
姓名
性别
年
厨师长
20011111557
任*
男
32
厨师
200911150115437
（3）食品在冷藏、冷冻柜（库）内贮藏时，为确保食品中心温度达到冷藏或冷冻的温度要求，不得将食品堆积、挤压存放。
（4）用于贮藏食品的冷藏、冷冻柜（库），应定期除霜、清洁和维修，以确保冷藏、冷冻温度达到要求并保持卫生。
6、要经常清扫，保持库内、外环境整洁卫生。
7、要做好出入库房物品的检查验收登记工作。
制定“食品添加剂使用与管理制度”的要求
4、废弃物放置场所不得有不良气味或有害气体溢出，应防止有害昆虫的孳生，防止污染食品、食品接触面、水源及地面。
5、食品加工过程中废弃的食用油脂应集中存放在有明显标志的容器内，定期按照食品生产经营单位废弃食用油脂管理的规定处理。
6、用杀虫剂进行除虫灭害，应由专人按照规定的使用方法进行，使用时不得污染食品、食品接触面及包装材料，使用后应将所有设备、工具及容器彻底清洗。
2、采购食品(包括食品成品、原料及食品添加剂、食品容器和包装材料、食品用工具和设备)，要按照国家有关规定向供方索取产品的检验合格证和化验单，同时注意检查核对。合格证明中记载的产品名称、生产日期、批号等必须与产品相符，不得涂改、伪造。
3、所索取的检验合格证明由采购部门妥善保存，以备查验。
4、不得采购腐败变质、掺杂掺假、发霉生虫、有毒有害、质量不新鲜的食品及原料，以及无产地、无厂名、无生产日期和保质期或标识不清以及超过保质期限的食品。
房产证明文件复印件④
说明：房权证复印件，如果不是自有产权房，还需提供租房协议原件及复印件
餐饮服务经营场所和设备布局⑤
****大酒店方位图
北
西 东
南
X X 大 街
X
X
路
说明：①请标明方向指示
②请绘制主要道路和建筑物，标出饭店具体位置
饭店平面图
北
12米
6米
再
5
米
10
米
、
南
厨房面积为M2，就餐面积为M2。
c、最后用清水冲去残留的洗涤剂。
（2）洗碗机清洗按设备使用说明进行。餐具表面食物残渣、污垢较多的，应用手工方法先刮去大部分后，再进入洗碗机清洗。
3、消毒方法
（1）物理消毒。a、煮沸、蒸汽消毒保持100℃10分钟以上。
b、洗碗机消毒一般水温控制85℃，冲洗消毒40秒以上。
（2）化学消毒。主要为各种含氯消毒药物。
女
22
服务员
200933050119453
裘**
女
26
服务员
200933050117228
陈*
女
26
服务员
200933050117941
庞*
女
34
服务员
200933050111111
张**
女
22
服务员
200933050118622
以下空白
从业人员健康证复印件
说明:必须提供健康证原件及复印件，原件审核后返还
√中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；
□其他：砂锅、米线
附申报资料
页数 编号资料名称
□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；
□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
法定代表人（负责人或者业主）的身份证明
身份证复印件
说明：请反正面复印
法定代表人（负责人或者业主）工作简历
单位：承德XXXX大酒店（章）
个人资料
姓 名
王XX
性别
男
出生年月
****年**月**日
民 族
*
籍贯
*********
毕业学校
********
学历
***
所学专业
******
职称
无
家庭住址
承德市**区**路****号
7、厨房内如发现有害动物存在，应追查和杜绝其来源。扑灭方法应以不污染食品、食品接触面及包装材料为原则。
从业人员的卫生要求
1、应保持良好个人卫生，操作时应穿戴清洁的工作服、工作帽（冷荤间操作人员还需戴口罩），头发不得外露，不得留长指甲，涂指甲油，佩带饰物。
2、操作时手部应保持清洁，操作前手部应洗净。接触直接入口食品时，手部还应进行消毒。
□17.其他资料：
序号
名称
数量
位置
备注
1
消毒柜
3
洗消间、操作间、凉菜间
消毒柜
2
保洁柜
3
洗消间、操作间、凉菜间
保洁柜
3
紫外线灯
1
凉菜间
紫外线灯
4
菜墩
6
凉菜间、操作间、粗加工间
菜墩
5
空调
2
餐厅、凉菜间
空调
6
水池
6
粗加工间、操作间、洗消间
洗菜，洗肉，餐饮具冲洗、洗手
食品安全设施：
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
5、不得采购无许可证的食品生产经营者供应的食品。
6、采购乳制品、肉制品、水产制品、食用油、调味品、酒类饮料、冷食制品、食品添加剂以及应当索证的其他食品等，均应严格索证；生肉、禽类应索取相关部门的检疫合格证，进口食品及其原料应具有口岸监督部门出具的检疫合格证书。
7、验收员在验收食品时，要检查验收所购食品有无检验合格证明，并做好台账登记。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
七、本申请书一式两份。
3、专间操作人员进入专间时宜再次更换专间内专用工作衣帽并佩戴口罩，操作前双手严格进行清洗消毒，操作中应适时地消毒双手。不得穿戴专间工作衣帽从事与专间内操作无关的工作。
4、个人衣物及私人物品不得带入食品处理区。
5、食品处理区内不得有抽烟、饮食及其它可能污染食品的行为。
6、进入食品处理区的非加工操作人员，应符合现场操作人员卫生要求。
□9.生活饮用水安全检测报告；
□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；
□11.关键环节食品加工规程；
□12.食品安全突发事件应急处置预案；
□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；
□14.与规模相适应的配送设备设施；
□15.不属于被限定人员的说明资料；
□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；
□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；
□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；
□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；
□7.保证食品安全的规章制度；
□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；
无
负责人手机
无
业主
无
业主手机
无
委托代理人
无
委托代理人手机
无
职工人数
3
应体检人数
2
就餐座位数
30
加工经营场所面积
72平方米
申请许可项目：
类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：----