- 有既往病症，或身体有异常状况的人员； - 核保员根据判断认为需要体检的人员
17
中小团体参保资格
▪ 全职员工： 每周按常规时间表工作至少 35 小时； 身体健康，未患严重身体残疾
▪ 兼职雇员： 建议兼职及临时雇员不纳入团体保险
▪ 连带被保险人： 雇员的配偶及 18 周岁以下子女； 被保险人脱离团体时，其连带被保险人应同时自动脱离
24
团体核保流程
步骤及内容 1：定义产品 2：收集信息 3：分析信息
4：确定费率
5：混合公式 6：确定方案
具体工作
核保员需了解客户对产品的需求
核保员需收集与团体及产品相关的信息
核保员需辨认，遵从：
个险核保 遵循个体核保规则
团险核保 团体类型
新保团体：手册费率 团体性质 团体规模 所处行业
年龄/性别分布 地理分布
▪ 退休员工： 对于小于 50 人的团体，建议不提供退休人员的保障； 保险公司可规定退休人员最低工作年限标准； 对退休人员及所有参保人员设定对应比例限制
18
确认核保内容及步骤
首次投保
第一次续保
第二次及以后续保
小型团体
手册费率
中型团体
大型团体
手册费率 + 经验费率
超大型团体
经验费率
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团体核保流程
▪ 团体子计划分类 - 子计划的划分标准； - 子计划应用的原则
▪ 保全处理 - 增减人员/保障责任的通知； - 可能会引起重新核保的考虑
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中小团体成员健康状况考虑
• 提供个人健康告知的要求： - 承保期间增加投保人，增加或改善保险责任，或增加险种的； - 团体投保人数少于 50 人，每个投保人应提供健康告知声明书； - 团体投保人数超过 51 人，少于 250 人，需提供团体告知； - 团体中超过 50 周岁的员工或身体有异常状况的人员； - 残疾人投保 • 体检要求： - 团体中超过 55 周岁的人员；
重大赔案调整 未报未决赔款
趋势因子 信度混合
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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团体续保/变更时考虑的风险因素
中/小团体 人员变动情况 成员健康状况
参保资格 信度混合
团体性质 所处行业 团体规模 所需的保障责任 年龄 / 性别分布 趋势因子 地区因素 参保比例
▪ 医疗服务利用的改变 - 保障计划的改变； - 社会人口参数的变化； - 医疗服务的滥用和欺诈； - 个人收入的增长
▪ 其它的考虑因素 - 雇员的平均年龄； - 雇员的性别分布情况； - 每个家庭的平均子女数
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其它考虑因素
▪ 地区因素 - 地区分类； - 针对跨地区团体的实际操作
▪ 参保比例 - 雇主全额负担（雇员/连带被保险人）； - 雇主部分负担（雇员/连带被保险人）； - 退休人员
续保团体：经验费率 赔付分析
重大赔案调整 未报未决赔款
趋势因子 信度混合
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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再保险健康险
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信度因子
0% 30% 35% 42% 50% 59% 65% 75% 80% 85% 90% 95% 100%
续保时对手册费率及经验费率的综合考虑
假设：一个团体，450名员工； 核保员的工作步骤：
1）参考相关因素计算每人每月预期赔付，得到 经验费率A；
2）根据手册计算法调整每人每月的实际赔付， 得到手册费率B；
精算部门给出趋势因子：16%
核保员的工作步骤：
1）找到经验期中点，即 2004年09月01日；
2）找到续保期中点，即 2006年01月01日；
3）计算两中点的时间跨度，即从2004年09月01日至2006年01月01日，
共计16个月
4）用调整后的趋势因子计算续保期的预期赔付系数，
即(1+0.16)^(16/12)=1.2188
续保团体：经验费率 赔付分析
重大赔案调整 未报未决赔款
趋势因子 信度混合
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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新团体首次投保需考虑的风险因素
中/小团体 成员健康状况 参保资格
团体性质 所处行业 团体规模 所需的保障责任 年龄 / 性别分布 趋势因子 地区因素 参保比例
团险需求
一些大的效益稳定的团体开始
意识到团体健康险作为福利计 个 划的一部分在吸引人才，留住 性
人才方面所显现的作用；
化
需
一些外资企业开始考虑将从海 求
外购买的保障转向从国内购买，
从而对产品也提出新的要求
团险供给
▪ 至今只限于本土保险公司；
▪ 合资/外资保险公司开始陆续 获得开展团险业务的许可；
▪ 国家政策及保监会对团险业 务的支持；
▪ 通讯业： 电力高压电工程设施人员
▪ 交通运输业： 海上作业人员，潜水工作人员，
▪ 娱乐业： 特技演员、高空杂技、飞车、飞人演员、动物园驯兽师
▪ 职业运动员： 职业运动员，机动车赛车手
▪ 公共事业： 战地记者，烟囱清洁工, 医疗服务提供者
▪ 国家及国际安全： 警察，消防员，特种兵，武器研发人员及空中或海上服役军人
3）找到对应450名员工的信度因子为65%； 4）应用混合公式，
计算每人每月综合预期赔付： A * 65% + B * (1 - 65%)
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不同的核保结果导致不同的保险政策
核保结果
标准 加费 除外 延期 拒保
保险政策
接受并给予标准费率 需额外添加保费
与此病症有关的疾病或并发症 可在一段时间后重新审核 明确拒绝接受该团体
比较实际年龄与平均年龄计算差异
• 假设：团体A和B，各100名员工；
• 平均年龄45岁，男女人数各50人；
• 团体A： 50名25岁女性， 50名65岁男性；
• 团体B： 50名46岁女性， 50名44岁男性；
• 计算团体A的年龄/性别系数： (50*0.720+50*3.500)/(50+50)=2.11
04.03.01
05.02.28 05.07.01
06.06.30
04.09.01
6
4
06.01.01 6
16个月
22
续保信度因子与团体规模关系及应用举例
团体人数
< 50 50 - 99 100 – 149 150 – 199 200 – 299 300 – 399 400 – 499 500 – 599 600 – 699 700 – 799 800 – 899 900 – 999 > 1000
大 / 超大团体
以往/需要保障情况 以往赔付情况 重大赔案调整 未报未决赔款 趋势因子 信度混合
核保信息来源
▪ 代理人/经纪人 ▪ 医疗服务提供者
▪ 雇主/雇员
▪ 公司文档或统计资料
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续保趋势因子应用举例
经验期间： 2004年03月01日- 2005年02月28日
续保期间： 2005年07月01日- 2006年06月30日
协会成员（有时 包括其家属）
被保险雇员（有 时包括其家属）
保费缴纳 给付对象
完全雇主或 雇主+雇员
协会成员及其家庭向协会支 付保费，协会再全部/部分
转给保险公司
雇员或其家属 或医疗提供者
协会成员 或其家属
完全政府机构或 政府机构+被保险人
被保险雇员 或其家属
9
对可接受团体的基本要求
▪ 明确所需要的保障责任 ▪ 持久性：被保险团体应具备持久及规模相当稳定的特性 ▪ 团体投保的目的及雇主的参与要清晰 ▪ 明确参保人群的范围及可能的层次划分 ▪ 投保团体应指定明确的整体协调，联系员
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
2
团体健康险及其分类
团体健康险的特点:
▪ 投保人：团体或雇主 ▪ 被保险人：团体成员
（有时也包含团体 中的退休员工或员 工家属） ▪ 缴费：雇主独自缴付， 或由雇主与团体员 工共同分担
• 小型团体： （2 至 50 名员工）； • 中型团体： （51 至 250 名员工）； • 大型团体： （251 至 1000 名员工）； • 超大型团体： （1000 名员工以上）
25 – 29 0.675
30 – 34 0.823
35 – 39 0.999
40 – 44 1.176
45 – 49 1.411
50 – 54 1.646
55 – 59 2.058
60 – 64 2.646
> 65 3.500
女性 系数
0.551 0.720 0.700 0.890 1.175 1.364 1.881 2.058 2.352 2.750
大 / 超大团体 以往/需要的保障情况 类似团体的赔付情况
核保信息来源
▪ 代理人/经纪人 ▪ 医疗服务提供者
▪ 雇主/雇员
▪ 公司文档或统计资料
8
常见的团体类型雇主类 Nhomakorabea保单持有人
雇主
协会类 （职业协会或行业联合会）
协会
政府机构类 *中国目前仍公费医疗
政府机关或 公共机构雇主
被保险人 雇员（有时 包括其家属）
3
在美国，公司规模越大，投保团体险的越多
美国2000年投保团体险公司比例
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
平均值
<10
10-24