个人健康保险的核保要素分析
个人健康保险的核保要素分析
一、健康保险的概念
健康保险（Health insurance）是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。

二、健康保险的分类及特点
（一）健康保险的分类
1．按保障范围分类
（1）医疗费用保险补偿被保险人因疾病或意外事故所导致的医疗费用支出，包括医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用和各种检查费用等。

（2）伤残收入损失保险补偿被保险人因疾病或意外伤害所导致的收入损失。

2．按承保对象
（1）个人健康保险以单个自然人为投保人的健康保险。

（2）团体健康保险以团体法人为投保人，以团体成员作为被保险人的健康保险。

在其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于个人健康险，因为其营销成本和管理成本较低。

3．按实施形式
（1）自愿健康保险
（2）强制健康保险根据一定的政策法规强制实施的健康保险
4．按照给付方式
（1）定额给付型健康保险
（2）津贴给付型健康保险
（3）费用补偿型健康保险
（二）健康保险的特点
1. 保险期限一般较短
2. 定价采用非寿险精算技术在制定费率时，主要考虑疾病发生率、伤残发生率和疾病持续时间
3. 给付方式上的特征具有补偿给付，而非定额给付
4. 经营风险上的特征：
（1）面临较大的逆选择和道德风险
（2）专业性较强，对医学知识要求较高
（3）在保单有效期内，保险事故可能发生多次
（4）涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者
三、健康保险的承保风险及其种类特点
（一）保险责任不同
意外伤害保险强调事故的外来性，而健康保险则把身体内部疾病引起的治疗作为保险事故；两者的区别，在意外伤害上表现得很明显，因意外伤害住院治疗的，健康保险将给付医疗保险金，而意外伤害保险则待医疗终结，确定为残疾时，才给付伤残保险金；由疾病造成的伤残和死亡，是健康保险的保险责任，而意外伤害保险的保险责任是意外伤害造成的伤残和死亡。

（二）给付的性质不同
意外伤害保险大都是定额给付，具有给付性，即经济帮助的性质。

健康保险的给付保险金大都具有补偿性，其形式有三种：
定额给付---类似于人寿保险和意外伤害保险；
实际补偿---按实际所发生的医疗费用给付，虽然有最高额的限制；
预付服务---由保险人直接支付医疗费用。

由于保险金给付的补偿性，健康保险与财产保险一样，存在着重复保险和代位追偿的问题。

如果被保险人投保了多家保险公司的健康保险，一旦发生保险事故，就可能出现医疗给付保险金高于实际医疗费用的情况，这是不允许的。

而如果保险事故是第三者造成的，保险人可以在给付了保险金后，要求被保险人把向第二者追偿的权利转交给保险人，也可以在第三者赔偿后，补足赔偿金和保险金的差额。

人寿保险和意外伤害保险不存在上述问题。

四、医疗保险简介
（一）普通医疗保险也称基本医疗保险，主要补偿被保险人因疾病和意外伤害所导致的直接费用。

保险责任一般包括：门诊医疗费用保障、住院医疗费用保障和手术医疗费用保障
（二）综合医疗保险对疾病和意外伤害导致的大多数医疗费用进行补偿的健康保险。

其保险责任主要包括住院床位费、检查检验费、手术费、诊疗费等。

综合医疗保险可以弥补普通医疗保险对重大疾病或严重伤害所导致的高额医疗费用的补偿的不足。

（三）补充医疗保险（1）住院津贴保险（2）补充型高额医疗费用保险（3）特殊疾病医疗保险（4）特种医疗费用保险：牙病保险、处方药保险、眼科检查和视力矫正保险、意外伤害保险
（四）医疗保险的赔付方法
1. 人身意外伤害保险8万元，在保险责任范围内的赔付比例为100%。

医疗
保险保险25000元，门诊医疗赔付比例为90%，每人每天赔付金额不超过150元；住院不超过1万元，赔付比例为100%；住院1万到2.5万元，赔付比例为90%。

2. 被保险人在指定门诊治疗，由本人全费结算，保险人按规定审核赔偿，
但需提供原始处方、药费收据。

3. 被保险人无论门诊或住院治疗，一律按卫生厅和社会劳动保险公司公费
医疗标准用药。

4. 被保险人向保险人申请赔偿医疗费时应提供下列单证：门诊病历原件及
处方附联、住院病历复印件（包括首页、记录、出院小结、长短医嘱）、医疗费原始收据。

5. 被保险人申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索
赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后，否则，保险人有权拒赔。

若被保险人弄虚作假，视情节轻重，保险人可拒付部分医疗费或全部医疗费。

6. 被保险人申请住院医疗费赔偿，保险人按以下规定提供服务，每月在约
定日期派人向被保险人所指定的联系人收取被保险人的赔偿申请资料，保险费按年结算。

7. 意外伤害造成死亡或残疾，保险人负以下责任：A.被保险人因意外伤害
造成死亡，按被保险人的保险金额给付保险金，本保险对该被保险人的保险责任终止。

B.被保险人在保险期间因意外事故下落不明并且经人民法院宣告死亡，保险
人按被保险人的保险金额给付保险金全数，保险责任即行终止。

若人民法院撤消死亡宣告时，保险金领取人必须将已领取的保险金全数归还保险人。

C.被保险人在保险期间因意外伤害造成残疾，保险人依照的规定，给付相应
的保险金。

如果自造成意外伤害之日起经过180天治疗仍未结束，则按第180天的身体情况鉴定伤残程度，给付相应的保险金。

D.被保险人因意外伤害造成残疾并领取保险金后，在保险期间又因同一原因
死亡，保险人只给付保险金额与已领取的伤残保险金的差额，保险责任即行终止。

E.在保险期间内，被保险人不论一次或多次因意外伤害造成残疾，保险人均
按规定分别给付保险金，但累计给付的保险金总数以被保险人的保险金额为限。

当保险人累计给付的保险金总数达到被保险人的保险金额时，保险责任即行终止。

8. 意外伤害医疗及疾病所产生的门诊费和住院费，保险人负以下保险责任：
A.药品费：按政府医疗主管机关规定的用药范围；
B.治疗费、手术费、敷料费；
C.住院床位费：以每人每天不超过20元为限；
D.检查费：除急诊或抢救外，每次单项检查费不得超过200元；超过200元
需经保险公司批准。

9. 保险人对女性被保险人符合国家计划生育法规的费用原则上应在社会劳
动保险公司报销，保险人寿保险作为补充，按85%赔付，但顺产以1000元为限，难产以2000元为限。

未办社会统筹养老的职工，按2500元和3500元基数比例赔付。

10. 被保险人因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险人所提供的
医院治疗。

除意外事故或其他疾病需紧急治疗外，凡在非指定医院就诊者，保险人不予赔偿。

五、健康保险的核保要素
在现有补充医疗保险经营所面临内外部风险较为复杂的条件下,如何更加有效利用现有的人员技术条件、做好核保工作是摆在我们面前的一个现实问题。

1.充分运用前置核保的重要手段。

在补充医疗保险业务的谈判阶段,核保人
员就应当介入其中,与销售人员共同商定起付线、封顶线、赔付比例等。

2.充分了解掌握社保政策。

鉴于该类业务政策性较强,应认真分析研究相关国家有关基本医疗保险的政策规定,确定政策支持的力度,从全局和长远的角度考虑是否参与;及时掌握政策的变化情况,把握政策尺度。

3.充分掌握各项基础数据,确保足额保费。

考虑的主要因素包括被保险人规模、年龄结构、离退休人员占比、行业性质、被保险人的就医习惯、社保机构合作态度、社保封顶线、既往赔付数据等,坚持使用足额保费承保。

4.研究和探索承保补充医疗保险业务的新手段、新方法。

除了掌握基本要素的厘定如起付线、理赔比例、免赔额等的方法,要积极探索补充医疗保险业务承保的新手段,如常见疾病的单病种的定额给付等,以达到控制风险的目的。

5.年龄、性别、身高、体重、既往症、工种、生活习惯（如吸烟、喝酒）、是否开车、家族遗传病史等等。