2014AHA/ACC/HRS房颤指南2014-03-3110:57来源：丁香园作者：iang字体大小-|+【编者按】2014AHA/ACC/HRS房颤指南是对旧指南和房颤治疗相关声明的补充和更新，新指南融入了新的临床研究证据，以及全面的回顾性文献、新的治疗策略和药物等，另外，新指南也废弃了一些旧的治疗推荐。
新指南主要从房颤病理生理机制、临床评估、血栓栓塞预防、心率控制和复律、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述，本文就血栓栓塞预防、心率控制和复律以及特定患者房颤治疗等方面进行概述。
1．血栓栓塞预防推荐推荐等级证据水平抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险I C以及患者偏好根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗I B推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险I B推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择：·华法林I A·达比加群、利伐沙班、阿哌沙班I B推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定I A后每月监测一次无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或XaI C抑制剂治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗I C停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械I C人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续I C抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒中和出血风险启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评I B估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次房扑抗栓治疗推荐和AF一致I C非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接IIa B受抗栓治疗CHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期IIa B（CrCl<15mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑IIb C一种口服抗凝药或阿司匹林治疗中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，减少直接凝IIb C血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量PCI术中植入金属裸支架最短化双联抗血小板治疗时IIb C间血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡格雷IIb B联用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝III：无获益C血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群III：有害B 2．心率控制：推荐推荐等级证据水平推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发I B性、持续性或永久性房颤心室率推荐静脉用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制减I B慢急性房颤患者心室率，对于血流动力学不稳定的患者，立即行电复律对于运动状态下出现房颤相关症状患者，评估运动时I C心率控制水平，必要时调整药物剂量，控制心率在生理水平有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下IIa B无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘酮IIa B永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以IIa B采用房室结消融术有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以IIb B适当放宽（平静心率<110次/分）其他治疗无效或存在禁忌的情况下，可以口服胺碘酮IIb C控制心室率未行药物治疗之前不能行房室结消融术III：有害C非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿性心力衰竭III：有害C房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗III：有害B剂或胺碘酮决奈达隆不能用于控制永久性房颤心室率治疗III：有害B 3．复律推荐推荐等级证据水平血栓栓塞预防房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前华法I B林抗凝3周，复律后继续抗凝4周房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要紧急I C复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复律前或I C复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝I C房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确或复律前3IIa B周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前3IIa C 周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗对于房颤或房扑<48小时且低危血栓栓塞风险患者，IIb C 复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗直流电复律推荐直流电复律用于房颤或房扑患者恢复窦性心律，I B 如果不成功，可以考虑多次电复律对于药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反应I C 患者，推荐直流电复律房颤或房扑合并预激且血流动力学不稳定情况下推荐I C 直流电复律直流电复律之间窦性心律维持具有临床意义周期的情IIa C 况下可以反复电复律药物复律无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静I A 脉用伊布利特可用于房颤或房扑复律胺碘酮可用于房颤药物复律IIa A有监测条件且安全性得到保障的情况下，普罗帕酮或IIa B 氟卡尼可以在院外使用终止房颤发作院外不可以使用多非利特药物复律III：有害B 3.1预防房颤和维持窦律药物3.1.1维持窦律抗心律失常药：推荐I类推荐：1．启动抗心律失常药物治疗前，推荐治疗突发或可逆性病因（证据水平：C）2．根据心脏疾病和合并症，选用以下抗心律失常药物维持窦性心律（证据水平：A）：胺碘酮、多菲莱德、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。
3．启动抗心律失常药药物之前考虑包括促心律失常作用等用药风险（证据水平：C）4．由于胺碘酮潜在毒副作用，只有在评估风险之后且其他抗心律失常药无效或存在禁忌时方可使用（证据水平：C）IIa类推荐1．房颤患者可使用节律控制药物治疗心动过速引起的心肌病（证据水平：C）IIb类推荐1．对于非频发、可耐受的复发房颤，药物在减少复发频率和症状的情况下可以继续使用抗心律失常药物。
（证据水平：C）III类推荐：有害1．房颤转为永久性之后不能继续使用抗心律失常药物维持窦律（证据水平：C）包括决奈达龙（证据水平：B）2．纽约心功能分级III级和IV级房颤患者或4周内有失代偿心力衰竭发作患者不能使用决奈达龙（证据水平：B）3.2房颤经导管消融I类推荐：1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A）2．行导管消融术之前评估手术风险和临床转归（证据水平：C）IIa类推荐1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A）2．对于复发有症壮阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优先考虑经导管消融（证据水平：B）IIb类推荐1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长（>12个月）的房颤，可以考虑消融（证据水平：B）2．对于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物（证据水平：C）III类推荐：有害1．对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术（证据水平：C）2．仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律（证据水平：C）4．特定房颤患者推荐推荐等级证据水平肥厚型心肌病（HCM）启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分I B抗心律失常药物对HCM复发性房颤有效，可以胺碘IIa C酮或达舒平与β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用抗心律失常药物无效或不耐受情况下可以采用经导管IIa B消融索他洛尔、多非利特、决奈达龙或许可以作为HCM房IIb C颤节律控制药物房颤合并急性冠脉综合症（ACS）因ACS新发房颤且血流动力学复杂、持续缺血或心率I C控制不当情况下，推荐紧急复律ACS患者无心衰、血流动力学不稳定或支气管痉挛I C情况下，推荐静脉用β阻滞剂减慢反应性心动过速ACS合并房颤且CHA2DS2-VASc评分≥2，推荐华法I C 林抗凝(除非存在禁忌)ACS合并房颤且左室重度功能不全、心衰或血流动力IIb C 学不稳定可以考虑使用胺碘酮或地高辛减慢反应性心动过速无明显心衰或血流动力学不稳定情况下，ACS合并房IIb C 颤可以考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂甲状腺机能亢进推荐使用β阻滞剂控制房颤合并甲亢患者心率（除非存I C 在禁忌）不能使用β阻滞剂的情况下，推荐非二氢吡啶类钙拮抗I C 剂控制房颤合并甲亢患者心室率肺部疾病推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制COPD合并房颤患I C 者心室率肺部疾病患者新发房颤且血流动力学不稳定情况下可I C 以尝试复律预激综合症推荐血流动力学复杂合并WPW预激和反应性心动I C 过速房颤进行复律推荐血流动力学不复杂的预激房颤患者静脉用普鲁卡I C 因胺或依布利特恢复窦律或减慢心室律推荐经导管消融治疗有症状预激房颤I C对于预激房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛或III：有害B 非二氢吡啶类钙拮抗剂可能是有害的心衰对于射血分数保留心衰合并持续性或永久性房颤患I B 者，推荐β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂无预激情况下，推荐β阻滞剂用于房颤急性期减慢心室I B 律，但需注意低血压、射血分数减少的心衰等无预激情况下，推荐静脉用地高辛或胺碘酮紧急控制I B 心率评估运动时心率，调整运动时出现症状患者的药物治I C 疗地高辛有效控制HFrEF患者平静心率I C地高辛和β阻滞剂联用（在HFpEF中非二氢吡啶类钙IIa B 拮抗剂）可以控制房颤休息和运动状态下的心率药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消融术IIa B其他治疗不成功或存在禁忌情况下可以静脉用胺碘酮IIa C 控制房颤心率房颤合并反应性心动过速，导致或怀疑导致心动过速IIa B 诱导心肌病情况下，可以采用房室结消融或复律治疗控制心率慢性心衰患者控制心率后仍有症状，可以考虑复律IIa C β阻滞剂（在HFpEF中非二氢吡啶类钙拮抗剂）和地IIb C 高辛单用或联用不能控制房颤休息或运动心率情况下，可以使用胺碘酮心率不能控制且怀疑出现心动过速导致心肌病的情况IIb C 下可以考虑房室结消融未尝试药物控制心率之前不能行房室结消融术III：有害C静脉用非二氢吡啶类钙拮抗剂、β阻滞剂或决奈达龙不III；有害C 能用于失代偿心衰心率控制家族性房颤可以考虑遗传咨询和基因检查IIb C心胸手术之后推荐β阻滞剂治疗手术后房颤（除非存在禁忌）I Aβ阻滞剂不适用于术后房颤心率控制的情况下推荐非I B 二氢吡啶类钙拮抗剂术前使用胺碘酮减少心脏手术房颤发生，可以作为术IIa A后房颤高危患者预防用药可以使用依布利特或直流电复律恢复术后房颤窦律IIa B可以使用抗心律失常药物维持复发或难治性术后房颤IIa B 窦性心律术后房颤患者可以使用抗栓药物IIa B术后新发房颤在观察期间不能自行停止情况下，可行IIa C 复律治疗索他洛尔可用于心脏手术后房颤预防用药IIb B 术后可以考虑使用秋水仙碱减少心脏手术后房颤发生IIb B。