[临床应用] ACE抑制药对各阶段心力衰竭者 均有有益作用，故现已与利尿 药一起作为治疗心力衰竭的一 线药物广泛用于临床，特别是 对舒张性心力衰竭者疗效明显 优于传统药物地高辛。
二、AngII受体(AT1)拮抗药 抗CHF特点 不仅拮抗ACE途径产生的AngII， 同样拮抗非ACE途径(糜酶)产生的 AngII 也能预防及逆转心血管的重构 不良反应较少，不易引起咳嗽、 血管神经性水肿等。
β受体阻断药治疗CHF时应注意： - 正确选择适应症，扩张型心肌病CHF 者尤为合适 –长期应用 -治疗应从小剂量开始 -应合并应用其他抗CHF药，如利尿药、 地高辛等 –-严重心动过缓、传导阻滞、低血压 、哮喘者慎用或禁用
心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 -心肌β1受体下调： -β1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联: -G蛋白偶联受体激酶(GRKs)增加:
CHF时心肌结构及功能变化 功能变化： –收缩性减弱 –心率加快 –前后负荷及心肌耗氧量增加 –心脏收缩和舒张功能障碍 结构变化： –心肌细胞凋亡 –ECM各种成分增多 –心肌肥厚与重建(remodeling) 特点： 对伴有心房纤颤或心室率快 者疗效最佳。 对瓣膜病、高血压、先心等 所致CHF疗效较好。
对继发于甲亢、严重贫血、 VitB1缺乏等引起的CHF疗效较差 对肺源性心脏病、严重心肌损 伤、活动性心肌炎等引起的CHF疗 效差 对机械阻塞性心衰，如缩窄性 心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭 窄等引起的CHF基本无效。
Classifications 强心苷类：地高辛等 RAAS抑制药：卡托普利，氯沙坦等 利尿药：呋塞米，氢氯噻嗪等 β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等 扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼 屈嗪、哌唑嗪等 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农
第2节 强心苷类 cardiac glycosides
4. 对心电图 对心电图(ECG)的影响 的影响
治疗量 – T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩 波压低， 波压低 甚至倒置； 段呈鱼钩 与动作电位2相缩短有关 相缩短有关。 状，与动作电位 相缩短有关。 – 随之 随之P-R间期延长，说明房室传导 间期延长， 间期延长 减慢。 减慢。 – Q-T间期缩短，反映心室收缩期缩 间期缩短， 间期缩短 提示浦肯野纤维ERP及APD缩 短，提示浦肯野纤维 及 缩 短。 – P-P间期延长，说明心率减慢 间期延长， 间期延长 说明心率减慢. 中毒量：可引起各种心律失常 中毒量：
地高辛（ 地高辛（ digoxin ） Pharmacological actions
一、心脏 1. 正性肌力作用 选择性作用于心肌，加强心 肌收缩力 →心输出量增加→动脉 供血增多、心脏排空完全→心衰 症状被纠正。
特点： –提高心肌收缩最高张力和最大 缩短速率，使心肌收缩有力而 敏捷。舒张期相对延长，有利 于心肌休息 –增加心衰患者的心输出量 –降低心衰患者的耗氧量
2.负性频率作用（减慢窦性频率） 机制：继发于正性肌力作用，使迷走 神经兴奋；增加心肌对迷走神经的 敏感性。
心脏作功↓，耗O2↓ ↑心脏休息时间，有利于心功能恢复 ↑回心血量→心搏量↑ 冠脉血液灌注时间↑，心肌供血供O2↑
3. 对传导组织和心肌电生理特性的影响
电生理特性 窦房结 心房 房室结 自律性 传导性 有效不应期
三、抗醛固酮药 CHF时单用螺内酯仅发挥较弱 的作用，但与ACE抑制药合用则可 同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既 能进一步减少患者的病死率，又 能降低室性心律失常的发生率， 效果更佳。
第四节 利尿药 Diuretics Actions：促进水钠排泄，降低心脏 ： 的前后负荷，消除或缓解静脉系统 淤血及其所致的肺水肿和外周水肿 Uses：对轻度CHF可单用利尿药， ： 如噻嗪类；中度CHF可口服袢利尿 药或与噻嗪类和留钾类药合用；严 重CHF宜静脉注射呋塞米，并与 ACEI及地高辛合用。（一线药物）
苷元：强心所必需， 苷元：强心所必需，有三个活性部位
-C3位点有 羟基； 位点有β-羟基 位点有 羟基； -C14位点有 羟基； 位点有β-羟基 位点有 羟基； -C17位连接 构型的不饱和内酯环； 位连接β构型的不饱和内酯环 位连接 构型的不饱和内酯环； 葡萄糖和洋地黄毒糖，无强心作用， 糖：葡萄糖和洋地黄毒糖，无强心作用， 但可影响强心苷的药动学特点
[体内过程] 体内过程]
根据药物的脂溶性高低排列顺序为洋 地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷 、毒毛花苷K。可表现如下特点： ⑴从口服制剂到注射剂应用； ⑵从在肝脏代谢到以原形肾脏排泄； ⑶从长效到短效。
⑷洋地黄毒苷生物利用度较高（ 90%~100%），有肠肝循环故作 用持久； ⑸地高辛的代谢有赖于肠道细菌的 存在，一些抗菌药物对细菌产生 抑制作用，减少了地高辛的代谢 ，可提高地高辛的血药浓度。
（ACEI） ） 常用药物： 卡托普利（Captopril)、 依那普利（Enalapril)等
治疗CHF的作用机制 1. 抑制AngI转化酶的活性： -AngII生成减少，醛固酮生成减少 -缓激肽（可促NO及PGI2产生） 降解减少
2. 抑制心肌及血管的重构
逆转重构的机制 ACEI抑制AngII的形成，中止AngII 的致肥厚、促生长及诱导相关原癌 基因的表达作用，防止和逆转心肌 重构肥厚 增加缓激肽含量及减少醛固酮的分 泌均有助于心肌肥厚及重构的逆转
治疗 及时停用强心苷 补K+（并发传导阻滞者不能补） 使用抗心律失常药 –频发室早、室速：苯妥英钠、 利多卡因 –窦性心动过缓、房室传导阻滞 ：阿托品 地高辛抗体Fab片段
第三节
RAAS 抑制药
一 血管紧张素I转化酶抑制药
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors
Causes of developing CHF
心肌病：如心肌炎、扩张型心肌病， 广泛前壁心肌梗死等； 高血压、瓣膜病变、肥厚型心肌病、 肺动脉高压或缩窄性心包炎等引起心 室负荷过重及心室舒张充盈受限。
Clinical symptoms 心肌收缩力↓ →动脉系统供血不 足、静脉系统淤血→前后负荷↑、 耗氧量↑、心率↑ 、心输出量↓、 组织缺血、肺淤血等——乏力、 呼吸短促、外周水肿或肺水肿。
↓ ↑ ↓ ↓
浦肯野纤维
↑ ↓ ↓
（1）降低窦房结自律性，减慢心率 （负性频率）：增强迷走神经活性 ，加速窦房结细胞的K+外流，增加 最大舒张电位，自律性降低。（治 疗量） （2）减慢房室结传导性（负性传导 ）：增强迷走神经活性，减少Ca2+ 内流。（治疗量）
（3）缩短心房肌有效不应期：迷走 神经促K+外流所介导。（治疗量） （4）提高浦氏纤维的自律性（正性 自律性）：抑制浦氏纤维的Na+K+-ATP酶，胞内缺K+，减少最大舒 张电位，导致自律性提高。是强心 苷中毒引起心律失常的机制。
了解： 1.慢性心功能不全时心脏的病理生 理改变及神经内分泌、信号转导等变 化。 2.治疗CHF药物的分类。 3.利尿药、血管扩张药、β受体阻 断药、钙拮抗药、非苷类正性肌力药 的抗CHF作用机制及应用。
Brief description
慢性心功能不全(充血性心力衰竭) （Chronic cardiac insufficiency or Congestive heart failure,CHF） failure,CHF 是各种病因所引起的多种心脏疾病的 终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心 脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体 组织所需要的一种病理状态。
第22章 章
抗慢性心功能不全药物
DRUGS USED IN CHRONIC CARDIAC INSUFFICIENCY
Key points
掌握： 1.地高辛的药理作用、临床应用、不良 反应及中毒救治 2.强心苷类药物正性肌力作用的特点和 机制 熟悉： 1. 血管紧张素转化酶抑制药抗CHF的作 用机制及应用 2.血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药抗 CHF的作用机制及应用
正性肌力作用机制 增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量
Na K Na Na K
Na Na Na NKA
K
K
Ca Ca NCE Ca
Na Na Na NKA
K
K
- 治疗量强心苷→适度抑制心肌细 胞Na+、K+-ATP酶
–中毒量强心苷→强烈抑制Na+ 、K+-ATP酶→ 胞内Na+、 Ca2+↑↑, K+↓↓→心肌细胞自律 性↑、传导性↓→心律失常
Purpose of treating CHF
传统目标：仅限于缓解症状，改善 血流动力学变化 现代目标：除上述目标外，还应能 防止并逆转心室肥厚，延长患者生 存期，提高生活质量、降低患者死 亡率和改善预后。
Acting points of the drugs 加强心肌收缩力： 即正性肌力作用药(positive inotropic drugs)：强心苷 、非强心苷 类的正性肌力作用药 扩血管及逆转心肌肥厚： 血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI) 降低前后负荷： 扩血管药、利尿药
2. 某些心律失常
心房颤动：通过抑制房室传导，使 较多冲动不能穿透房室结到达心室 而隐匿在房室结中，减少心室频率 心房扑动：通过缩短不应期，使房 扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤 的作用。 阵发性室上性心动过速：已少用。
[不良反应] Adverse reactions
心脏毒性反应： –过速性心律失常：室性早搏最 早见常见。与心肌细胞内失K+有 关 –过缓性心律失常：窦性心动过 缓(<60bpm)、房室传导阻滞。 胃肠道反应 中枢神经系统：眩晕、头痛、疲倦 、失眠、色视障碍（黄视症、绿视 症、复视等，应停药）。
是一类有强心作用的苷类化合物 主要来源于植物 玄参科、夹竹桃科植物 紫花洋地黄，毛花洋地黄 药物有洋地黄毒苷（digitoxin） 地高辛（digoxin） 去乙酰毛花苷 （ Deolanoside,又名西地兰） 毒毛花苷K（strophantin K）