• 03.14 08:00
O 患者神志清楚可正常交流。
2013.03.12 15：35 P2:体温过高：考虑与肝脏占位有关
• I1：予以物理降温。 • I2：高热时也可遵医嘱使用药物。 • I3：密切监测生命体征，血压，意识等，防止 降温出汗引起虚脱。 • I4：勤换干净被服，保持皮肤清洁干燥。
03.19 08:00 O: 目前患者仍反复高热。
现病史
患者因 发现肝 硬化三 年余昏 迷两小 时而入 院
患者既 往肝硬 化病史 3年余
3月12 日拟 “肝性 脑病” 由急诊 收入我 科
入院体检
神志不清，清神差，平车入病房呈浅昏迷 状态，呼之不应，伴高热，口腔渗血。呼 出肝臭味气体。对光反射存在，可引出扑 翼样震颤。 辅助检查 急诊 B 超：肝脏多发性实质性占位，考虑 肝癌的可能，脾大，右侧输尿管结石，右 肾积水。 CT示：腔隙性脑梗。
• • •
2013.03.12 15:35 P1意识模糊：与血氨升高干扰细胞代谢 及神经传导有关
• I1 当患者躁动时应专人看护，尽量避免外出或下 床，必要时加用床栏防护。。 • I2 当昏迷或嗜睡时应保持呼吸道通畅防止窒息必要时 吸氧。 • I3 做好各项基础护理口护，会护等 • I4 做好病情观察一旦发生病情变化应立即通知医生并 配合抢救. • I5 遵医嘱用药。 • I6 在病人清醒期做好心理疏导并做好通病室病友及家 属的解释以取得配合。
病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间
侧支分流 侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清 除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部， 除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部， 引起大脑功能紊乱。 引起大脑功能紊乱。
03.14 16:00 O: 患者Na：142.5mmol/L,k:2.68mmol/lL，患者
可进半流质饮食。
2013.03.14 08:30 P4营养失调 低于机体需要量：(总蛋白：56.1g/ L 白蛋白：26.1g/L)与禁食，控制蛋白摄入及营 养吸收障碍有关。 • I1 浅昏迷时，禁食，静脉补充营养。 • I2 意识恢复初期，遵医嘱进流质。 • I3 病情稳定、意识清楚后鼓励自己进少量多 餐,循序渐进。
2012.03.12 16:00
P8皮肤完整性受损的危险：与长期卧 床及营养失调有关
• • • • 保持床单位干燥整洁。 加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 病情允许进高维生素富热量食物。 每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品特别注 意修建指甲防止抓伤皮肤。 • I5 如静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 I1 I2 I3 I4
相关知识
病
门体分流术后
因
肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见
重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性
肝病 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重 胆道感染
.
大量排钾利尿放腹水
. 镇静药使用不当
诱 因
.
上消化道出血
. 高蛋白饮食 .
便秘、感染
低血糖 . . 其它
发病机制 发病机制
至今尚未完全明了 Байду номын сангаас 至今尚未完全明了
病情动态
昏迷 予以降氨治疗 清醒
高热
物理及药物降温
中热
腹膨
导尿及灌肠
好转
实验室检查
Na：125mmol/L RBC:2.98*10e12 HGB:109g/L PLT:30g/L K:3.5mmol/L
Na：142mmol/L RBC:2.63*10e12 HGB:94g/L PLT:22g/L K:2.68mmol/L
P7照顾着角色紧张：与病人意识障碍 照顾着缺乏有关照顾知识有关
• • • • I1 予以心理护理，解除其紧张焦虑情绪。 I2 告知疾病相关知识。 I3 及时沟通，了解其心理状况，实施疏导。 I4 满足患者及家属的合理要求、协助家属与医 师沟通。
03.17 09:00 O:患者及家属情绪尚稳定，能积极配合治疗。
03.14 08:00 O：患者及家属了解肝性脑病相关知识。
健康教育
• 疾病知识指导：向病人和家属介绍肝脏疾病和 肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的 各种诱发因素，要求病人自觉避免诱发因素。 • 用药指导：指导病人按医嘱规定的计量、用法 服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访 复诊。 • 照顾者指导：使病人家属了解肝性脑病的早期 征象，以便病人发生肝性脑病的时候能及时被 发现，及时得到诊治。家属给予病人精神支持 和生活照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心。
03.18 08:00
O：患者未复查。
2013.03.12 15；35 P5排尿型态紊乱：与保留导尿有关
• I1：会阴护理：防止感染 • I2：密切观察尿量,颜色，及性质如有异常及 时汇报医生。 • I3：保持导尿管通畅，妥善固定防止意外拔管 • I4 :及时评估并做好警示标志交代家属注意事 项 • I5：定时夹毕闭尿管训练膀胱的收缩功能
2013.03.12 17:30 P3电解质紊乱：（Na：125mmol/L,k:2.68mmol/l L）与禁食及肝功能减退营养吸收障碍有关。
• I1 禁食期间遵医嘱静脉补充水电解质并保持 酸碱平衡。 • I2 病情监测，密切观察意识状态生命体征的 变化及记录患者出入量。 • I3 遵医嘱予以高热量高维生素低蛋白饮食。 • I4 定期复查电解质。
二期 嗜睡、昼睡夜醒、理 （昏迷前期） 解力、定向力、计算 力等意识障碍和行为 失常。 三期 （昏睡期） 昏睡能唤醒、常有意 识不清、幻觉、理解 力、计算力尚失。 神志完全尚失，不能 唤醒。
出现扑翼样震颤、肌张 异常 力增高、腱反射亢进、 病理反射阳性。 出现扑翼样震颤、肌张 明显异常 力增高、腱反射亢进、 病理反射阳性。 无法引出扑翼样震颤。 明显异常
03.15 08:00 O：患者可下床活动皮肤完整无破损。
2012.3.12 16:00
P9知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的相 关知识
I1 向病人家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识， 指导他们认识肝性脑病的各种诱发 因素，并避 免。 I2 使病人及家属认识疾病的严重性 I3 指导病人遵从医嘱服药，并了解药物的主 要副作用。
03.17 16:00
O:
患者导尿管已拔除，并可自主排尿。
2013.03.12 15：35
P6有受伤的危险：与肝性脑病精神异 常及烦躁不安有关。
I1 专人看护，加用床栏。 I2 移开危险品。 I3 密切监测患者的意识状态，瞳孔变化，肝 性脑病的病情演变
03.19 08:00
O:患者无坠床等。
2013.03.12 16:00
四期 （昏迷期）
临床表现由轻到重：
昏迷
昏睡 精神错乱 行为异常
性格行为 轻微改变
护理诊断
• • • • • • P1意识模糊：与血氨增高干扰细胞代谢及神经传导有关 P2体温过高：考虑与肝脏占位有关 P3电解质紊乱：与禁食有肝功能减退营养吸收障碍有关 P4营养失调：低于机体需要量 与禁食及营养吸收障碍有 关 P5排尿型态改变：与保留导尿有关 P6有受伤的危险;与肝性脑病引起的精神异常，烦躁不安 有关 P7照顾者角色紧张：与病人意识障碍有关 P8有皮肤受损的危险：与躁动及大小便失禁有关 P9知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识
肝性脑病
护理查房
2013年03月16 滕静
Contents
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病史汇报 相关知识 护理计划
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健康教育
一般资料
• • • • • • • • 床号：15床 姓名：许传月 性别：男 年龄：57岁 住院号:797156 职业：农民 入院时间：2013年3月12日 15：30 生命体征：T：40.5℃，P 108次/分， R 22次/分 BP： 155/66mmHg
发病机制 发病机制
氨中毒学说 氨中毒学说 假性神经递质学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 血浆氨基酸失衡学说 Υ-氨基丁酸学说 Υ-氨基丁酸学说
临床表现
分期 一期 （前驱期） 意识状态 轻度性格改变和行为 失常，但应答准确。 神经系统改变 可出现扑翼样震颤 脑电图 轻度变化和 正常