四、护理措施
有受伤的危 险：与意识
改变有关
1、加床挡 保护，给予 约束带约束 2、留陪护 24小时专人 守护、 3、特别是 在疾病恢复 期，要特别 警惕病人单 独下床活动， 防止跌倒。
有皮肤完整 性受损的危 险：与长期
卧床有关
1、给病人 取舒适卧位， 定时翻身、 排背、按摩 受压部位防 止压疮发生。 2、做好会 阴护理，肛 周护理、保 持皮肤干燥、 及床单元的 清洁。
汇报病史 刘珏伶
护理体检 刘珏伶
护理计划 彩丛 莲
指导老师 钟老师
现场主持 付静
点评总结 老师同学
会议记录 李雅娴
专科知识 李艳
一、内容概要：
病例回顾 护理查体 护理诊断
护理措施 护理评价 健康教育
一、病史汇报
Part1 基本资料
姓名：陆葵花 性别：女 年龄：36岁 籍贯：蒙自 民族：彝族 职业：务农 婚姻：已婚 文化程度：初中 入院时间：2014-1-22 16:00
Part5 入院诊断及相关治疗
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? 入院诊断：1、肝性脑病2、急性肝功能衰竭 3、心脏疾病待排
? 相关诊疗计划： 消化内科护理常规、特级护理、书面病危通知，
吸氧、心电监护，物理约束、鼻饲营养液、留置尿管;脱水降低颅内压、 护肝、预防感染、抗炎、抑酸、灌肠酸化肠道等治疗。
? 药物治疗：用甘露醇，促肝细胞生长素，异甘草酸镁；头孢哌酮舒
Part4 表现及相关检查
查体：患者烦躁、神志不清、胡言乱语、不能 对答、全身皮肤、双侧巩膜黄染、双侧瞳孔 等大等圆，直径约3.5mm,对光反射存在。
凝血功能:凝血酶原时间:38.3Sec、活动度： 22.0﹪、纤维蛋白原时间：1.03g/L
血生化：总胆红素：168.6umol/L、谷草转氨酶： 691.0IU/L明显升高
健康指导： 1、向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知 识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，并要求病人自觉避免 诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝脏有损害的药物， 保持大便通畅，避免各种感染。 2、指导病人按医嘱规定的剂量、 用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊。 3、使 病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能 及时被发现，及时得到治疗。协助家属给予病人精神支持和生活 照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心。 饮食指导： 以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴 饮暴食及进食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性脑病前期时， 应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物为主，如粥、面条、藕粉等。 少量多餐，每日热量不低于 2000kcal 。但应注意禁食蛋白不易过 久，随病情改善可给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密 切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。
营养失调：
与不能进食，
低于机体需 要量有关
1、遵医嘱 补充液体、 电解质、营 养物以满足 病人的生理 需要量
2、饮食以 碳水化合物 为主，禁用 蛋白，观察 神志，监测 血氨、血气 认真记录24 小时出入量
知识缺乏： 与缺乏该病 的相关有关
1、理解和 关心病人， 耐心告知疾 病的相关知 识 2、取得家 属配合一起 完成病人的 日常生活护 理，预防感 染及并发症。
感染
发病机制
发病机制
? 至今尚未完全明了
? 至?病分今理流尚生未理完基全础明是了肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支
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知识扩展
肝性脑病的概念 ：
? 肝性脑病 (HE): 过去称肝性昏迷，是严重肝病引起 的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调 的综合征，其主要表现是意识障碍、行为异常和 昏迷。
病因
病因
? 一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见
??二门、体门分体流分术流术后后 ??三重、症重病症毒病性毒性肝肝炎炎、、中中毒毒性性肝肝炎炎、、药药物物性性肝病肝病 ??四 感肝、染硬原化发：性病肝癌毒、性妊肝娠炎期肝急硬性脂化肪最肝多、见严重胆道 ?原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道
巴坦、地塞米松、奥美拉唑、乳果糖加酸醋灌肠以酸化肠道；输入人 血白蛋白，氨基酸，Vc，Kcl等维持血容量，及水、电解质平衡。
三、 护理诊断： 意识障碍
有受伤的危险
皮肤完整性受损的危险 营养失调 知识缺乏
意识障碍： 与血氨升高
有关
1、取仰卧 位、头偏向 一侧保持呼 吸道通畅。 2,、密切观 察神志、双 侧瞳孔、生 命体征。 3、做好口 腔护理和眼 部护理、给 予留置导尿 准确记录尿 量、性状
五、护理评价
正确的护理措施
1、意识障碍 2、有受伤的危险 3、有皮肤完整性 受损的危险 4、营养失调 5、知识缺乏
1、神志清醒，生 命体征正常 2、所采取的措施 有效、安全。 3、病人皮肤完好 无破损，无并发症 4、合乎饮食原则 病人获取适当营养 5、已了解该病的 相关知识，焦虑减 轻。
六、健康教育
护理 名 言
愉快rt2 主诉
发热、呕吐3天、烦躁、胡言乱语2小时余
Part3 病史
现病史：患者于三天前无明显诱因出现发热，最 高体温39℃，伴呕吐数次，是否为喷射性呕吐诉不 清楚，呕吐物为胃内容物，院外输液治疗后体温下 降至38℃，于今晨8点左右患者无明显诱因出现头 昏，继之出现烦躁、胡言乱语， 无恶心、呕吐、头 痛、肢体活动不灵活、抽搐及大小便失禁。到我院 就诊后收住内二科。完善相关辅助检查后考虑：急 性肝衰竭。请我科医生会诊后，转入我科进一步治 疗。
既往史：30年前被狗咬伤，但当时未注射狂犬疫 苗。否认其它病史。
? 个人史：出生于蒙自，否认疫区居住史。否认烟酒嗜好。
? 婚育史：适龄结婚，育有2个儿子。
? 月经史：不详
?
? 家族史：否认家族中有类似病史及家族遗传性，传 染病史。
二、护理查体
?生命体征：T:37.0℃ P：132次/分 R:23次/分 BP：150/90mmHg ?一般情况：烦躁、神志不清、胡言乱语、不能配合。 ?皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜黄染， ?腹部视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。 ?腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及 ?腹部叩诊：移动性浊音阴性 ?腹部听诊：肠鸣音正常