过去vs.现在；每天估计饮酒量；偶然vs.酗酒vs.定期（每日、每周）
药物使用开始、停用时间；使用的天数、周数、月数
是否存在、起始时间、类型（疲劳，乏力，腹痛，恶心，尿黄，黄疸，黄疸，皮肤瘙痒， 发热，皮疹）
发热，皮疹，肝大，肝触痛，慢性肝病体征
尤其注意在DILI出现的前六个月中使用的所有药物的列表
诊断流程
ACG Clinical Guideline 2014
DILI严重程度分级
2008美国FDA Senior MD提出的急性DILI严重程度分级
DILI严重程度分级
2009美国药物性肝损伤网(DILI Network)
DILI严重程度分级 2015中国DILI 分级
GILI，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9分（极可能），严重程度3级
单独报道的药物多为何首乌、 菊三七、黄药子。
14
10
8.7
4.7
2.6
8
危因
耐受性、适应性、易感性
危险因素
宿主因素
药物因素 环境因素
遗传因素
非遗传因 素
化学性质 相互作用
饮酒
高龄 女性 PTU
妊娠HE、肝肾综合征
神经系统：ICP升高/脑 水肿、HE
首次出现肝生化异常的时间，肝生化，噬红细胞计数
Anti-HAV IgM，HBsAg、anti-HBc IgM，anti-HCV，HCV RNA
ANA, 抗平滑肌抗体，IgG
临床类型：？
R = （600/40）/(150/100) = 10 → 肝细胞损伤型 R ≠ 600/150 = 4 → 混合型
ACG Clinical Guideline 2014.
分类——病理
分类——病程
急性：病程＜6月
慢性：病程≥6月
肝酶、胆红素水平和/或进展性肝病的相 关症状和体征（腹水、肝性脑病、门脉高 压、凝血异常）未恢复至发病前水平
质子泵抑制剂
ACG Clinical Guideline 2014
药物
传统中药 抗感染药 抗肿瘤药 激素类药 心血管药 NSAIDs 免疫抑制剂 镇静和神经精神
病比例因
（%） 23
17.6
15
TCM所致DILI以中成药常见 单用药以雷公藤及土三七多见 抗肿瘤药物以化疗联用药多见 两类文献中，中草(成)药和保 健品引起的DILl均在20％左右
12% 其他
ACG Clinical Guideline 2014
Drug Discov Today. 2010. 14. 162-167
Victor J.Navarro,N Engl J Med 2006:354:731-739
5
Abstracts of the 27th Annual Conference of APASL, March 14–18, 2018, New Delhi, India. O-DILI-06.
阿莫西林克拉维酸 异烟肼
复方磺胺甲噁唑 氟喹诺酮类
大环类酯类 呋喃妥因
60% 以上
米诺环素 抗癫痫药
苯妥英钠
卡马西平
拉莫三嗪 丙戊酸钠
病因
镇痛药
ACG Clinical Guideline 2014
免疫调节剂
病因
硫唑嘌呤 草药和膳食补充剂
促蛋白合成类固醇 吡啶生物碱
甲氨蝶呤 别嘌呤醇
胺碘酮
吸入麻醉药 柳氮磺胺吡啶
演变：
ACG Clinical Guideline 2014.
content
概述
诊疗
case1
诊断：因果判定
Hepatology. 2010. 51(6): 2117-26.
DILI诊断：因果判定
Hepatology. 2010. 51(6): 2117-26.
因果关系评估方案
17
诊断流程
TCM：我国中医等传统民族医 药学理论
NM：现代医药理论和技术
Drug-Induced Liver Injury Guidelines Released by ACG. Medscape, June 18, 2014.
涉及药物：1000余种 病因
年发病率：
2002年法国13.9/10万， 2013年冰岛19.1/10万 2015中国急性DILI约占ALI住
心血管/肾脏：AKI 呼吸系统：ARF
分类——病理
临床分型：R＝（ALT / ALT ULN）/（ALP / ALP ULN）
肝细胞损伤型： R≥5 胆汁淤积型： R≤2 混合型： 2＜R＜5
特殊类型：
肝窦阻塞综合征
eg：男，45岁，服某药1月，乏力1周，肝功：
ALT = 600 IU/L ALT ULN = 40 IU/L ALP = 150 IU/L ALP ULN = 100 IU/L
院20%，TCM 46.9%
占ADR比例：10%-15% 急性肝炎病因：10%以上 AHF病因：10%-25%（美国50%） 不明原因肝损伤病因：50岁以
上患者多见
肝毒性是上市药品撤市的 主要原因之一
2%
12%
9%
33%
32%肝毒性
心血管事件 室性心动过速 血液系统风险 神经毒性
药物性肝损伤
重症医学科 2018年8月
背景
content
概述
诊疗
case1
定义
2014 ACG针对特异质型DILI
2015中国DILI指南
药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类 处方或非处方的化学药物、生 物制剂、传统中药TCM、天然 药NM、保健品HP、膳食补充剂 DS及其代谢产物乃至辅料等所 诱发的肝损伤。
尤其是与性别相关疾病（如PBC）
尤其是与之相关的疾病（结节病，镰状细胞相关的胆道结石症，东方硬化性胆管炎）
特别相关的异常：脓毒病，心脏衰竭，发作性低血压，近期全身麻醉，肠外营养及癌症
如果再激发，再激发的时间
可能存在某些交叉反应（例如，抗癫痫药物）
慢性病毒性肝炎，脂肪肝，血色病，酒精性肝病，PSC，PBC，肝癌
最少组成部分
年龄 性别 种族 药物或HDS的相关
伴随疾病 再激发是否出现 其他药物使用史 其他肝脏疾病史 饮酒史 暴露时间（潜伏期）
症状/体征
体格检查 药物和HDS产品 实验室检查结果 病毒性肝炎血清学检查 自身免疫性肝炎血清学检查 影像学检查 病理（若有） 洗脱（去激活）时间 临床预后
评价
DILI诊断要素 尤其是与年龄相关疾病（如HEV）