医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。

重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【B】1、有省级卫生行政部门批准的临床医学领先学科。

□有□无×51、资料查阅：查看卫生行政部门批文。

2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。

□有□无×3【A】 1.有卫生部批准的临床重点建设专科。

□有□无×10 1.资料查阅：查看卫生行政部门批文。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。

专业技术水平与质量处于本省前列。

评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【C】1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准：⑴科室设置★是□否1、资料查阅：查看相关资料。

⑴医技科室设置名录⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。

2、实地访视：现场核查科室设置情况。

【B】2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理。

□是□否×32.实地访视：查看医院信息系统（电脑），了解资源共享情况。

3. 医技科室实验室项目可完全实现资源共享。

□是□否4.有省级质控中心。

□有□无×35.有省级重点实验室□有□无×5【A】1.有国家级临床质控中心。

□有□无×81.资料查阅：查看卫生行政部门批文。

2.有国家级重点建设专科。

□有□无×10二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【C】2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范：⑶诊疗规范★有□无⑷技术操作规程★有□无⑸有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的相关制度与具体措施。

★有□无2.资料查阅：查看相关资料。

1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点【C】1.有本院临床路径实施方案★有□无1.资料查阅：查看相关资料。

2.有单病种质量管理实施方案★有□无3.有诊疗指南★有□无×34.有诊疗规范★有□无×35.有医疗质量管理方案□有□无× 3项目。

【B】1.有专门部门和人员管理：⑴诊疗规范★有□无⑵临床路径★有□无⑶单病种★有□无2.对诊疗规范定期检查，有：⑴记录□有□无⑵分析□有□无⑶反馈□有□无⑷持续改进□是□否3.对临床路径定期检查，有：⑴记录□有□无⑵分析□有□无⑶反馈□有□无⑷持续改进□是□否4.对单病种定期检查，有：⑴记录□有□无⑵分析□有□无⑶反馈□有□无⑷持续改进□是□否1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。

【A】1.开展临床路径试点工作符合：⑴专业数≥15个。

★是□否×5⑵病种数≥60个。

★是□否×5至少包括以下病种：①心血管介入★有□无②神经血管介入★有□无③骨关节植入治疗★有□无④肿瘤性疾病★有□无⑶符合进入临床路径患者入组率≥50%。

□是□否×5⑷入组后完成率≥70%。

□是□否×52.实行单病种规范管理的病种有：⑴心肌梗死★是□否⑵心衰★是□否⑶脑梗死★是□否⑷肺炎★是□否⑸髋、膝关节置换术★是□否⑹冠状动脉旁路移植术□是□否3.单病种有完整的管理资料。

□是□否4.有信息化支持临床路径管理。

★是□否×35.有信息化支持单病种管理。

★是□否×31.资料查阅：⑴查看职能管理部门的相关统计资料。

⑵查看单病种相关管理资料。

⑶抽查临床路径及各类单病种病历各3份。

2.实地访视：随机抽查临床科室，查看信息系统，了解临床路径及单病种管理执行情况。

1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

【C】2、对以上调研结果制定相应措施。

□是□否1.资料查阅：查看调研资料（调研报告）。

3、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

□有□无4、对以上调研结果制定相应措施。

□是□否5、缩短患者诊疗等候时间的措施。

□是□否6、缩短患者住院天数的措施。

□是□否【B】1、缩短患者诊疗等候时间和住院时间的管理手段：⑴有多部门协调机制□有□无⑵落实整改措施□是□否⑶优化服务流程□是□否1.资料查阅：查看相关资料。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★重点）评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院【C】1.支援下级医院工作：⑴纳入院长目标责任制管理□是□否⑵有计划□有□无⑶有实施方案□有□无1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。

2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

□有□无×2长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★重点）3.针对受援医院的需求：⑴有重点扶持计划□有□无⑵按计划组织实施□是□否⑶有重点扶持的2～3个一、二级专业□有□无⑷实施系统的技术指导□是□否⑹进行管理帮扶□是□否4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

□是□否×2【B】1.主管部门对以下工作有监管：⑴医院管理□是□否⑵学科建设□是□否⑶医疗质量与安全□是□否1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。

2.定期对以上监管有：⑴记录□有□无⑵总结□有□无3.帮扶效果得到提高。

□是□否【A】1.通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。

□是□否2.原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

□是□否1.资料查阅：查看相关证明资料。

1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急【C】9.门诊：⑴有传染病预检、分诊制度。

□有□无⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊1.资料查阅：⑴查阅确定专门部门或者人员承担传染病管理工作的文件。

⑵查阅医院原始文件：有传染病防治工作组织负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

□是□否10.儿科：⑴有传染病预检、分诊制度。

□有□无⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊□是□否11.急诊：⑴有传染病预检、分诊制度。

□有□无⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊□是□否12.对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施：□有□无13.有为结核病、艾滋病等特定对象提供医疗救助服务的资料。

□有□无⑶查阅对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要治疗和控制措施的相关资料。

⑷查阅对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

2.实地访视：⑴随机抽查2个临床科室对传染病污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置情况。

3.个案追踪：追踪病例，查看对结核病、艾滋病等患者的医疗救助情况。

·【B】 4.传染病诊疗规范。

□是□否 1.资料查阅：查看登记信息。

1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

【C】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

□有□无1.资料查阅：查看相关资料2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准。

□有□无3.有急诊与住院连贯的医疗服务流程。

□有□无【B】1.有保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗多部门、多科室的协调机制。

1.个案追踪：急诊多发伤、复合伤、疑难病例追踪。

2.资料查阅：查看相关资料。

3.实地访视：2.有“绿色通道”病情分级相关规定。

□有□无3.有危急重症优先诊治的相关规定。

□有□无4.有保证急诊手术流程畅通的措施。

□有□无5.有妥善处理如下患者的工作流程：⑴特殊人群□有□无⑵特殊病种□有□无⑶群体性（3人以上）伤、病、中毒□有□无【A】1.有主管职能部门定期督导检查，有记录。

□有□无1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。

2.持续改进。

□是□否1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.6.1在国家医疗保险制度、【C】 1.有双向转诊制度。

□有□无×2 1.资料查阅：查看相关资料及记录。

新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

2.有双向转诊的流程。

□有□无3.有双向转诊的协议。

□有□无×24.有完整的双向转诊相关资料。

□有□无【B】1.主管部门对双向转诊结果有：⑴追踪随访□有□无⑵结果总结□有□无⑶分析□有□无⑷效果评价□有□无1.资料查阅：查看相关资料及记录。

【A】1.定期召开联席会□是□否×31.资料查阅：查看会议记录及持续改进相关证明材料。

2.持续改进□是□否第二章医院服务一、预约诊疗服务2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

评价标准评价要素检查方法自评结果2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有预约转诊服务措施。

□有□无1.资料查阅：⑴查看预约转诊服务的管理文件（包括规范、流程等）。

⑵查看与基层医疗机构合作开展预约转诊服务的协议。

⑶查看预约转诊服务的具体病例。

2.有预约转诊服务流程。

□有□无3.有与基层医疗机构预约转诊协议。

□有□无4.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。

□是□否5.转诊预约患者能够携带转诊相关资料。

□是□否【B】1.有提高转诊质量的相关培训，有：⑴培训计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷评价□有□无1.资料查阅：查看培训和指导资料。