附件2：
医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
包头市卫生局制
表1 医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
主管单位名称
医疗机构地址
邮政编码□□□□□□电话传真
法定代表人姓名性别□男□
女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业
职务职称职务职称
最高学历最高学历
占地面积建筑面积建筑面积中
业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元诊疗科目：
床位数牙科诊椅数
主要设备：常用药品：
人员情况（姓名、执业范围、职称等）
备注:
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请
校验
提交
的文
件、
证件
上级主管
部门（旗县
区卫生局）
意见
年月日（章）
市卫生局
意见
年月日
核准校验事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
医疗机构类别名称
地址：邮编：□□□□□□
法定代表人：
主要负责人：所有制形式：
注册资金（资本）：职工人数：
服务对象：服务方式：
占地面积： m2建筑面积： m2
诊疗科目：
床位数：牙椅数：
其他项目：
校准药品种类：
[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。