不良事件
物业方面 存在问题
管理 问题
人员 问题
其它 问题
未进行有效的培训
工作流程不完善，如：未公示卫生清扫时间 安全检查力度不够
保洁员参与安全管理意识淡薄 不听从管理，我行我素 保洁员主动服务意识差
地巾未能做到统一清洗、烘干 周末、节假日人力不足 洁具配备不足够
跌倒护理不良事件案列分析 肾内科
主要措施
入院时护士评估：患者自理能力评分100分，危险因素 评估跌倒坠床为高危，告知留1陪人，已落实相关入院告 知并签字。
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患者于2016年4月30日15:10自行在走廊散步，由 于保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢 体着地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活 动情况并进行评估，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱立 即行左股骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。请 骨创科医生会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用 气垫床预防压疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息， 再次告知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一 步观察病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时 通知医生积极处理。
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责任护士已经做过相关宣教， 病人及家属表示理解并签字，但 未引起足够重视。事情发生时保 洁员刚拖完地，地面比较湿滑， 虽已摆放警示标牌，但未及时口 头提醒。
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❖ 虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很多报道， 对住院跌倒患者已进行了风险评估，筛选了高危患者， 并给予反复的健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒的 依从性仅为30%【3】，致使仍有跌倒发生。
【1】Krueger PD,Brazil K，Lohfeld LH.Risk factors for falls and injuries in a long-term care facility in Ontario[J].Can J Public Health,2001,92:117-120. 【 2】Hicho EB,Krauss MJ ,Birge S,et al.Characteristics and circumstances of falls in a hospital setting[J].J Gen Intern Med,2004,19:732-739
1、建立相邻床位相互提醒机制。 2、就治疗、恢复状况与医生及时沟通。 3、责任护士上班期间，做好病房环境管理工作，发现
地面潮湿或其它安全隐患及时处理。 4、护士长重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。 5、建议老年人日常生活或康复锻炼时，要选择鞋跟低
且宽、舒适的硬底鞋。
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1、由于老年人行动能力及生活自理能力相对较差， 部分老年人主观上认为“我能行”，过高估计自己 行动能力，自理愿望强烈，因此对患者及家属的提 醒和监督更应具有针对性，强化健康教育效果。
2、与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士， 家属24小时陪伴，下床活动要搀扶，外出前告知 护士。
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1、科室组织预防跌倒的应急演练。
2、科室加强考核，重点是评估和交接班。
3、质控小组人员对跌倒评估和措施进行持续追踪，及 时反馈。
4、护士对高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患 者行为是否正确，针对性地进行指导，制定入院跌倒 健康教育操作程序，明确跌倒健康教育的时机，强调 随时提醒注意预防跌倒。
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事件发生回顾 ▪
病人基本情况介绍
患者，女，72岁，于2016年04月22日因发现尿检异常5 年余，近日查血肌酐220umol/L，为求进一步治疗，门诊以 “慢性肾功能不全”收入院，既往有高血压、冠心病、心 绞痛病史18年。
连续性评估：了解患者病情，责任护 士每日评估患者活动能力。
落实措施：床边标识，安全宣教，床 栏使用，提醒，医护沟通。
培训监管：强化护理人员安全意识， 落实安全措施。与物业做好沟通，提 高保洁人员的安全意识。
多部门协调合作：各个部门通力合作 ，例如护理人员、医生、后勤部门、 管理部门等。
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原因分析
物业
护士
防跌倒宣教不到位
警示标识 有效性差
拖把过湿， 地面湿滑
保洁人 员安全 意识差
未对保洁 员进行监 督
安全 培训不合 意识
对跌倒高危因素预测 不足
跌 倒
高危患者未重点
的
监管不足
格
不足
交接班
原
高龄
病人角色缺如
依从性差
因
家属在床边休息
分 析
安全意识 差
以卧床休息为主
安全知识
患者
缺乏
家属
病人因素
Ø高龄 Ø认知能力差 Ø身体虚弱 Ø依从性差
物业因素
Ø拖把过湿，地面护的重要性
护士因素
Ø节假日期间人员少 Ø安全宣教不到位 Ø主动服务意识不强
患者在病区内发生跌倒
女性，72岁， 跌倒高危患者
地面湿滑，保洁人员 未及时提醒
患者着拖鞋
患者陪人未做 到随身陪护
该事件造成患者的痛苦，家属的 负担，并影响到患者及家属对医院的 潜在抱怨，造成了一定的不良影响。
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❖ 跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初 始位置更低地方【1】。据文献【2】报道，42%住院跌倒 患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。
❖ 老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤，甚 至残疾。老年女性多因绝经后雌激素的锐减及患病后运 动量的减少导致骨质疏松症，是骨折的高危人群。
【3】周元，李凌，曹晓文。老年患者对 预防跌倒的认知及依从性调查分析【J】。 护理学杂志，2013，17（28）：37-39
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❖ 该事件发生后，及时对患者进行救 治、安慰，及时上报护理不良事件。 组织全体护士分析原因，制定整改 措施，重新修订《患者入院、住院、 出院告知书》。强化安全管理，增 强安全教育实效性；同时要求保洁 人员对此事件进行反省、思考，以 此为教训，提升安全意识。与物业 公司积极协调解决家属提出的赔偿 事宜。